« LE CHAT PARACHUTISTE » : GESTION DES LESIONS MAXILLOFACIALES

Par les Drs Mihai Guzu DMV, résident de l’EVDC, DU Techniques microchirurgicales, DU Carcinologie cervico-faciale, Dr Isabelle Druet, DMV, résidente de l’EVDC, Bachelor ès Sciences et Dr Philippe Hennet DV, dipl. AVDC, dipl. EVDC, spécialiste en stomatologie et dentisterie vétérinaire.

Service de chirurgie dentaire, buccale et maxillo-faciale, www.advetia.fr

Les chutes demeurent une présentation clinique fréquente en région urbaine, notamment chez le chat. Elles peuvent être à l’origine de lésions multiples, thoraciques, abdominales, orthopédiques, neurologiques et maxillo-faciales. Ces dernières sont souvent sous-diagnostiquées par un simple examen clinique ou par les techniques radiographiques conventionnelles. Néanmoins, elles peuvent engendrer des répercutions vitales, voire fonctionnelles graves si elles ne sont pas prises en charge précocement. Une gestion multidisciplinaire par ordre de priorité est souvent nécessaire, afin de diagnostiquer et traiter efficacement ces cas complexes.

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Commémoratifs et anamnèse

L’incidence des chutes en région urbaine trouve son apogée durant les périodes chaudes (printemps-été). (Vnuk et al, 2004) Selon une étude de 2012 s’intéressant spécifiquement aux lésions oro-faciales chez les chats chutant d’un étage ou plus (4 mètres et au delà), 75.3% des individus sont âgés de moins de 2 ans. (Bonner et al, 2012) Cette étude rapporte la présence d’un certain degré d’atteinte oro-faciale dans 66% des cas.

Examen clinique

Une triade lésionnelle classique comprend une atteinte maxillo-faciale, orthopédique et thoracique. Cependant, un examen clinique systématique doit être mené, afin de traiter les affections par ordre de priorité. L’acronyme « A CRASH PLAN » (Airways, Circulation, Respiratory, Abdomen, Spine, Head, Pelvis, Limbs, Arteries and veins, Nerves) propose une revue des grands systèmes (Tableau 1).


Tableau 1 : Démarche clinique lors de trauma selon l’acronyme « A CRASH PLAN » :

Airways : un encombrement des voies respiratoires hautes est recherché (e.g. fractures de l’étage moyen de la face, épistaxis). Elle peut engendrer une respiration laborieuse, bruyante (stridor, stertor), notamment inspiratoire et être associée une cyanose.
Circulation : un choc (avec ou sans perte sanguine) est souvent  rapporté lors de chute et peut se caractériser par un abattement, une faiblesse, un état stuporeux ou comateux, une tachycardie, un pouls faible voire absent, des muqueuses pâles, un temps de remplissage capillaire retardé et une hypothermie.

Respiratory : une atteinte thoracique (e.g. pneumothorax, hémothorax, contusions pulmonaires, hernie hiatale ou diaphragmatique) peut se traduire par une dyspnée expiratoire voire une discordance thoraco-abdominale, une tachypnée, une cyanose, un emphysème sous-cutané et une diminution des bruits respiratoires à l’auscultation.

Abdomen :  L’examen clinique veillera notamment à exclure toute rupture des parois abdominale ou périnéale, ainsi qu’un épanchement intra-cavitaire (e.g.  uroabdomen, hémoabdomen)

Spine : Une évaluation neurologique minimale doit s’assurer de l’intégrité médullaire par segments (MNC) : C1-C5 ; C6-T2 ; T3-L3 ; S1-S3 ; Co en passant en revue la proprioception des quatre membres, les réflexes nerveux appendiculaires, la palpation de la colonne thoraco-lombaire, ainsi que la mobilisation la colonne cervicale, afin d’exclure toute anomalie ou phénomène douloureux.

Head : l’examen de la région cranio-maxillo-faciale peut se décomposer en trois sous-parties :

–       L’évaluation neurologique : état de conscience et nerfs crâniens.

–       L’inspection du crâne et de la face, à la recherche d’asymétrie ou d’enfoncement orientant vers des fractures de l’étage supérieur (crâne), moyen (complexes zygomatico-maxillaire, naso-orbito-ethmoïdal et palato-maxillaire) et/ou inférieur (mandibule). La présence de plaies cutanées (notamment labiales ou mentonnières), d’atteinte orbitaire (e.g. exophtalmie, hématome sous-scléral, luxation du cristallin, hyphéma, perforation du globe) ou d’emphysème sous-cutané sera également recherchée.

–       L’inspection de la cavité buccale débute par la recherche d’une malocclusion, avec éventuelle instabilité associée ou d’une fente palatine. La présence de fractures dentaires, de plaies, lacérations ou hématomes ou toute atteinte linguale et sous-linguale seront également recherchés en réclinant la langue latéralement de part et d’autre.

  • Une déviation latérale de la mandibule signe le plus fréquemment la présence d’une fracture homolatérale de la mandibule. Elle peut se situer dans la partie dentée (corps mandibulaire) ou plus caudalement (ramus, col du condyle, voire ATM). Des lésions de l’étage moyen de la face sont également possibles.
  • Une mandibule avancée (pseudo-prognatisme mandibulaire) peut signaler une luxation bilatérale rostrale de la mandibule ou un écrasement de l’étage moyen de la face. Néanmoins, elle peut être physiologique chez les races brachycéphales (e.g. persans).
  • Une mandibule reculée (pseudo-rétrognathie mandibulaire) peut quant à elle traduire une fracture bilatérale du processus articulaire de l’os temporal ou une fracture mandibulaire bilatérale.
  • Une instabilité verticale rostrale de la mandibule s’explique généralement par une disjonction de la symphyse mandibulaire, une fracture du bloc incisivo-canin ou un trauma alvéolo-dentaire.
  • Une atteinte caudale, entreprenant les articulations temporo-mandibulaires (ATM) doit cependant toujours être exclue par examen d’imagerie en coupe.

Pelvis : l’examen orthopédique veillera dans une premier temps à évaluer l’ambulation et la symétrie des reliefs osseux pelviens (triangulation classique) : aile de l’ilium, grand trochanter et palette ischiale.
Limbs : par la suite, une inspection exhaustive des membres à la recherche de tuméfaction, instabilité ou craquement des structures ostéo-articulaires est effectuée.
Arteries and veins : l’intégrité des vaisseaux sanguins est passée en revue, afin d’exclure une hémorragie active (interne ou externe) ou un hématome et estimer la perte sanguine associée.
Nerves : en cas d’anomalie lors de l’examen neurologique ou orthopédique, une évaluation spécifique des nerfs périphériques (MNP) doit être faite.


Figure 1

Fractures maxillo-faciales multi-focales chez un chat d’un an ayant chuté du 5e étage. A : Malocclusion dentaire avec instabilité et déviation latérale gauche de la mandibule. B : Fente palatine acquise avec communication oro-nasale.

 

Figure2

Chat polytraumatisé de 13 ans, avec lésion oro-faciales multiples. A : Disjonction de la symphyse mandibulaire. B : Lacération linguale.

Examens complémentaires

L’examen tomodensitométrique cranio-maxillo-facial constitue l’examen complémentaire de choix. Il sera proposé après stabilisation hémodynamique et respiratoire du patient. Il possède une sensibilité diagnostique deux fois supérieure et autorise une meilleure évaluation topographique des lésions osseuses que les techniques radiographiques conventionnelles, notamment des régions articulaires temporo-mandibulaires et naso-palatines. (Bar-Am et al, 2008) Il permet également la mise en évidence de lésions telles qu’un emphysème, un hématome ou certaines lésions entreprenant les tissus mous. L’utilisation d’algorithmes permettant une reconstruction 3D des structures osseuses procure une meilleure visualisation des lésions, (Preda et al, 1998) ainsi qu’une aide incontestable dans la planification thérapeutique, particulièrement lors d’atteintes multifocales. D’autre part, près de la moitié des lésions osseuses passent inaperçues lors d’un examen radiologique conventionnel.  (Bar-Am et al, 2008)

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Examen tomodensitométrique cranio-maxillo-facial en fenêtre osseuse. A : atteinte temporo-mandibulaire bilatérale. B : atteinte multi-focale de l’étage moyen avec emphysème péri-orbitaire.

 

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Reconstruction tomodensitométrique tridimensionnelle

La radiographie dentaire à l’aide d’un capteur intra-oral demeure l’examen de référence pour l’évaluation des structures dento-alvéolaires et à ce titre constitue un moyen diagnostique complémentaire à l’examen tomodensitométrique. En effet, selon une étude récente (Lang et al, 2016) l’examen tomodensitométrique ne possède qu’une sensibilité diagnostique de 42 à 57% pour certaines affections dento-alvéolaires chez le chat. La radiographie dentaire constitue en outre un moyen d’épargne en rayons ionisants selon la règle ALARA (As Low As Reasonably Achievable) lors du suivi radiologique des fractures de la partie dentée de la mandibule ou de l’os incisif et maxillaire.

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Radiographies dentaires à l’aide d’un capteur intra-oral chez un persan polytraumatisé de 6 ans présentant une fracture multi-esquilleuse mandibulaire droite. A : vue occlusale. B : vue latérale.

Traitement chirurgical

Après inspection attentive de la cavité buccale, un rinçage stérile et un débridement minutieux des plaies doit être effectué, avant suture de celles-ci. Les fentes palatines acquises (traumatiques) aiguës, sans communication oro-nasale, ne nécessitent le plus souvent pas de fermeture primaire et peuvent cicatriser par seconde intention. Lors de déplacement osseux important ou de présentation chronique, des techniques de reconstruction palatine par lambeaux sont possibles.

Selon la topographie des lésions touchant la région maxillo-faciale, trois options thérapeutiques majeures généralement sont considérées :

1)    Les atteintes de la région dentée bénéficient le plus fréquemment d’attelles interdentaires en résine composite, renforcées par un cerclage interdentaire. Elles requièrent la présence d’un ancrage dentaire suffisant de part et d’autre du trait de fracture. Elles sont laissées en place 6 à 10 semaines. Cette technique mini-invasive repose sur la réduction de la fracture à foyer fermé, par restauration d’une occlusion normale. Elle permet à l’animal de retrouver une fonction buccale normale en phase post-opératoire immédiate.

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Attelles en résine composite renforcées par cerclages interdentaires.

2)    Les atteintes caudales (ramus, col et ATM) ou maxillo-palatines requièrent généralement la pose d’une fixation maxillo-mandibulaire qui sera laissée en place 2 à 4 semaines, jusqu’à stabilisation fibreuse des fragments osseux. Plusieurs techniques ont été décrites dans a littérature. Le pontage entre les canines maxillaires et mandibulaires à l’aide d’une résine composite dentaire constitue une option intéressante, car elle permet à l’animal de laper. La pose d’une sonde de nutrition par oesophagostomie s’effectue durant le même temps opératoire et permet d’assister le patient jusqu’à dépose du dispositif. Le patient peut bénéficier de manœuvres de physiothérapie, afin de limiter toute récidive.

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Fixation maxillo-mandibulaire en résine composite

3)    En l’absence d’ancrage dentaire suffisant, la pose de miniplaques verrouillées peut constituer une option thérapeutique intéressante et correspond à une technique de fixation interne, n’ayant pas recours à une compression des abouts osseux. Elle demeure donc particulièrement indiquée lors de fractures comminutives, mais nécessite la restauration de l’occlusion dentaire en phase pré-opératoire.

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4)    Certaines techniques adjuvantes (cerclages, haubans, dispositifs orthodontiques) peuvent également être indiquées au cas par cas, notamment lors de lésions entreprenant l’étage moyen de la face ou afin de prévenir une maloccusion.

5) En raison du risque accru d’infection à hauteur des dents présentes dans un trait de fracture ou ayant subi une fracture, notamment le développement d’abcès dentaire avec ostéomyélite lors d’exposition pulpaire ou de fracture radiculaire, une attention toute particulière sera portée aux soins dentaires lors de la présentation initiale et durant le suivi de toute fracture de la mâchoire. Selon la présentation clinique et la stabilité de la réduction, plusieurs options peuvent être considérées, de la plus conservatrice vers la moins conservatrice:

– Biopulpectomie: mise en place d’un pansement pulpaire visant à préserver la vitalité pulpaire
– Traitement endocanalaire standard ou « dévitalisation dentaire »: débridement canalaire et obturation à l’aide d’un matériau biocompatible
– Hémisection d’une dent pluri-radiculée: extraction d’une racine et traitement endocanalaire de la racine laissée en place
– Extraction dentaire chirurgicale et fermeture du site avec un lambeau mucopériosté

Pronostic et complications

Les polytraumatismes sont de bon pronostic chez le chat, avec plus de 90% de survie rapportée dans les séries historiques en cas de chute. Les lésions neurologiques et notamment spinales constituent un des motifs d’euthanasie les plus fréquents. La taille réduite et notamment la finesse des structures osseuses constituent un défi lors de la stabilisation des fractures du massif maxillo-facial. Des complications telles que l’apparition d’une malocclusion, d’une malunion ou non-union osseuse, d’une ostéomyélite, d’un séquestre osseux ou d’une fistule oro-nasale sont possibles. Les fractures entreprenant la région articulaire comportent le risque de pontage fibreux (ankylose temporo-mandibulaire). Cette dernière peut apparaître durant les semaines ou mois suivant le trauma et limiter voire restreindre totalement l’ouverture buccale. Elle peut progresser vers la formation d’un cal osseux exubérant. Son incidence demeure incertaine, c’est pourquoi toute atteinte (péri)articulaire doit être exclue par la réalisation d’un examen d’imagerie en coupe. La réalisation d’une condylectomie est indiquée lors d’ankylose avérée. Les résultats fonctionnels et esthétiques demeurent néanmoins très bons.

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Urgences à Advetia

Les urgences sont assurées 24h/24, 7j/7  pour les carnivores domestiques et les NAC par une équipe dédiée de cinq vétérinaires diplômés.

Ils sont joignables en journée, la nuit, le week-end et les jours fériés au numéro habituel de la cliniqueTél: 01 44 73 80 73

Une fois la consultation d’urgence effectuée, en fonction de la gravité de la situation, l’animal est hospitalisé à la clinique et éventuellement pris en charge par le service spécialisé ad hoc ou bien est ré-adressé pour un suivi éventuel.

Pour référer une urgence à ADVETIA : contacter notre secrétariat et remplir une feuille de liaison disponible sur notre site : http://www.advetia.fr/images/pdf/Feuille_de_liaison_formulaire2016.pdf

Alopécie des robes diluées

Par les Drs Prélaud dip ECVD, Cochet-Faicre dip ECVD et Briand resident ECVD

 

L’alopécie des robes diluées (ARD) est une dysplasie folliculaire, surtout observée chez les animaux de couleur bleue (Staffie, Chihuahua, Whippet, Yorkshire…), mais aussi dans d’autres couleurs.

L’étiopathogénie demeure encore mal comprise. L’une des hypothèses la plus plausible semble être un trouble primitif du fonctionnement du follicule pileux, comme le suggèrent les lésions folliculaires (atrophie, diminution de l’activité folliculaire, follicules pileux en phase télogène). Les lésions dysplasiques de certaines tiges pilaires (formes anormales) sont dues à la présence de vacuoles de grande taille irrégulières contenant des mélanosomes.

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Les symptômes débutent généralement entre 4 mois et 3 ans. Ils se caractérisent par une hypotrichose progressive puis une alopécie extensive des zones diluées, principalement du tronc. La tête (sauf le haut du crâne) et les membres sont souvent épargnés ou concernés très tardivement. Les zones feu ne sont jamais atteintes.

Des troubles de la cornéogenèse (squames, comédons) sont fréquents. Une pyodermite secondaire peut être à l’origine d’un prurit associé.

Le diagnostic est basé sur l’anamnèse, la localisation et l’aspect des lésions, l’examen de poils et, en cas de doute, la réalisation de biopsies cutanées. Le principal diagnostic différentiel est celui d’une démodécie et ce d’autant plus qu’il s’agit, dans la grande majorité, de races qui y sont prédisposées.

L’examen microscopique des poils provenant des zones alopéciques montre des lésions pilaires typiques : présence de très nombreux amas (agrégats) de mélanine, le plus souvent de grande taille et de forme irrégulière dans le cortex et la médulla des poils, associés à des déformations du poil (dysplasies pilaires) et des fractures de la cuticule.

Les biopsies cutanées se font dans les zones les plus atteintes.

Il n’existe pas de traitement spécifique. Les troubles de la cornéogenèse sont contrôlés en administrant des acides gras essentiels et en utilisant des shampooings kératomodulateurs une fois par semaine, associés à des sprays ou des mousses émollientes

La mélatonine permet d’obtenir une repousse partielle des poils dans 50% des cas

Les poils étant fragilisés, il est important de prévenir toute dermatite prurigineuse en effectuant un traitement antiparasitaire externe rigoureux pérannuel.

Drs Pascal Prélaud et Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaire, dip ECVD

Ototoxicité (cochléaire) des antibiotiques dans l’oreille moyenne

Par les Drs Pascal Prélaud, Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaire, diplômés du collège européen de dermatologie vétérinaire et les Drs Amaury Briand et Sébastien Deleporte, résidents ECVD


Le traitement de ces otites moyennes passe par la réalisation d’une paracentèse avec irrigation de la bulle tympanique, associée à une courte corticothérapie et une antibothérapie jusqu’à guérison.
L’instillation d’antibiotiques directement dans la bulle tympanique est un sujet de controverse, à cause du risque potentiel d’ototoxicité, les produits étant directement en contact avec les fenêtres cochléaire et vestibulaire.
Une étude vient de montrer que certains antibiotiques en solution aqueuse peuvent être instillés sans risque d’ototoxicité, d’autres non(1). Les antibiotiques bien tolérés et testés sont la marbofloxacine et la gentamycine. Par contre, ticarcilline et tobramycine (NDLR : deux antibiotiques d’usage interdit chez le chien) provoquent une baisse de la fonction auditive.
Attention, il ne faut pas déduire de cette seule étude que l’on peut instiller toutes les préparations à base de marbofloxacine ou de gentamycine dans l’oreille moyenne. En effet, les préparations à usage auriculaire contiennent des produits comme le PEG qui favorisent leur pénétration transépithéliale et elles sont donc toujours potentiellement plus ototoxiques que les préparations aqueuses d’antibiotiques en solution.
Elle montre par contre que les idées reçues sur la plus grande ototoxicité de la gentamycine en topique est bien erronée et issue de l’existence d’une ototoxicité par voie générale des aminosides (due à une accumulation préférentielle de ces antibiotiques dans l’endolymphe et la périlymphe)(2).

1. Paterson S. Brainstem auditory evoked responses in 37 dogs with otitis media before and after topical therapy. J Small Anim Pract. 2017.
2. Enriquez B. Ototoxicité potentielle de certains médicaments. Point Vétérinaire. 2005;255:28-31.

 

Sondage sur la pratique de la désensibilisation

Voici les résultats d’un sondage que nous venons de faire auprès de vétérinaires exerçant en Ile de France, sur la pratique des tests allergologiques et de la désensibilisation.

Alors que la DAC est aujourd’hui la principale cause de prurit chez le chien et la désensibilisation le seul traitement étiologique potentiel, 40% des vétérinaires ne font presque jamais de tests allergologiques. Lorsqu’ils le font, c’est en ayant recours aux tests in vitro (85%) plutôt qu’aux tests cutanés. Ces tests sont aussi utilisés pour l’exploration d’autres affections comme les allergies aux aéroallergènes chez le chat (22 %) et l’allergie aux piqûres de puces chez le chien (28%) et le chat.

Seul un quart des vétérinaires effectue un choix raisonné des allergènes pour la mise en place de la désensibilisation. Par contre 30% semblent avoir déjà adopté les protocoles simplifiés sans phase d’attaque, plus simples à mettre en place et à suivre.

La perception de l’efficacité du traitement est très mitigée, 60% des sondés la considérant comme moyennement efficace et seulement 21% comme efficace.

Il ressort de cette photographie très partielle de nos pratiques que l’allergologie chez le chien est abordée de façon variable selon les praticiens. Il existe toutefois une tendance à privilégier les règles imposées par les laboratoires et non à suivre une logique médicale ou scientifique, comme cela est depuis très longtemps recommandé en médecine humaine. Il reste donc un long travail pour communiquer sur la nécessité de :

  • Proposer tests allergologiques et désensibilisation à tout chien atopique  non contrôlé par des mesures d’hygiène ;
  • Effectuer un choix raisonné d’une désensibilisation en tenant compte des tests allergologiques, mais aussi des réactions croisées, de l’intérêt réel des allergènes en thérapeutique et de l’interférence de certains extraits dans un mélange ;
  • Privilégier les tests cutanés, parce qu’ils ne dépendent pas de témoins d’étalonnage qui hélas n’existent pas in vitro (pas de sérums étalon pour chaque allergène).

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Extraction chirurgicale de la carnassière maxillaire chez le chien : les étapes

Par les Drs Isabelle Druet, DMV, B.Sc. Résidente en Dentisterie EVDC et Philippe Hennet, DV, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Spécialiste en Stomatologie et Dentisterie Vétérinaire

 NB : version papier disponible dans la Dépêche Vétérinaire

La décision d’une extraction dentaire se fait avec le consentement éclairé des propriétaires dans plusieurs situations :

  • Traumatisme dentaire :
    • Fracture dentaire avec exposition pulpaire
    • Pulpite (inflammation de la pulpe dentaire évoluant vers une nécrose pulpaire)
    • Luxation dentaire
  • Maladie parodontale avancée
  • Résorption dentaire
  • Carie dentaire
  • Malocclusion dentaire
  • Persistance d’une dent déciduale

Lorsque que le traitement conservateur (endodontie, soins parodontaux, orthodontie selon le cas) n’est pas réalisable ou refusé par le propriétaire, l’extraction est alors envisagée.

Extraire une dent demande de bonnes connaissances de l’anatomie de la cavité buccale et des techniques chirurgicales à réaliser. Afin de procéder à l’intervention la plus adaptée, il faut s’équiper de matériel dentaire adéquat en plus de la radiographie dentaire

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Unité dentaire avec un contre-angle multiplicateur (bague rouge) sous irrigation, fraises dentaires (boules et fissures), lame de scalpel (11 ou 15c), syndesmotome de Chompret, élévateur de périoste, luxateurs de différentes tailles, pierre conique à affuter

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West Highland White Terrier, mâle, âgé de 5 ans présenté pour une lésion infraorbitaire gauche évoluant depuis plusieurs mois. La zone est tondue pour faciliter les soins locaux de la plaie.

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A l’examen dentaire, aucune anomalie macroscopique n’est cliniquement observée (absence de fracture dentaire, parodontite ou dyschromie…). Plaque dentaire avec présence de tartre dentaire en quantité modérée associée à une gingivite.

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Radiographie dentaire avec un capteur numérique intraoral montrant une lésion périapicale de la racine mésiale vestibulaire de la PM4 maxillaire gauche est visible (flèche rouge). Cette lésion radiotransparente apicale est le reflet d’une infection pulpaire (endodontique). Un tissu inflammatoire se forme à l’apex d’une racine, appelé granulome apical. La plaie infraorbitaire est une fistule d’un abcès dentaire. Face à ce type de lésion, les traitements possibles sont : · conservateur : traitement canalaire (« dévitalisation ») · non conservateur : extraction Dans ce cas, l’extraction a été choisie par les propriétaires pour des raisons financières.

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Après anesthésie locorégionale par bloc infra-orbitaire et détartrage, on réalise un lambeau d’accès mucopériosté pédiculé trapézoïdal : soit deux incisions légèrement divergentes de pleine épaisseur (jusqu’à l’os). Mésialement l’incision est en regard de la face distale de PM3 et distalement en regard de la face mésiale de M1. Attention aux vaisseaux sous orbitaire (mésialement) et au canal de Sténon (distalement).

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Un syndesmotome de Chompret est introduit dans le sulcus dentaire et utilisé pour rompre l’attache épithéliale permettant ainsi le décollement de la gencive. Ici, sur la face vestibulaire de la dent.

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Puis sur la face palatine

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Avec un élévateur de périoste, la muqueuse alvéolaire et la gencive attachée sont élevées. Le lambeau contient ici le périoste. La muqueuse étant moins fibreuse que la gencive attachée, les tissus doivent être soulevés avec précaution pour ne pas les déchirer.

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Récliner et protéger délicatement le lambeau, le maintenir avec une pince atraumatique, une compresse ou un fil de suture à un angle du lambeau.

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L’os alvéolaire de la face vestibulaire est enlevé partiellement avec une fraise boule diamantée montée sur un contre-angle multiplicateur avec une irrigation abondante.

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Cette étape permet de travailler avec plus de visibilité en exposant le tiers coronaire des racines et les furcations. L’alvéolotomie peut être plus importante si une ankylose radiculaire, une dilacération ou une fracture de racine ont été notées radiographiquement.

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Séparation des racines à la fraise fissure sous irrigation la dent au niveau des furcations.

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Vue montrant la section de la portion distale (1 racine) de la portion mésiale (2 racines)

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Les deux racines mésiales sont ensuite séparées. La dent pluriradiculée s’extrait alors comme trois dents monoradiculées.

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À l’aide d’un luxateur affuté, appliquer des mouvements en rotation (des quarts de tours) avec une poussée apicale au niveau du plan de clivage os avéolaire-cément sur les faces distale et mésiale de la racine pour rompre le ligament parodontal.

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Le luxateur est un instrument fin et tranchant qui doit être affuté à chaque utilisation. Il en existe différentes tailles ; choisir celui qui épouse le mieux la courbure de la racine. Il faut l’employer pour couper le ligament parodontal (petits mouvements en rotation) et ne pas l’utiliser avec un mouvement de levier.

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Le luxateur se tient à pleine main, le manche dans le creux de la paume. L’index doit être placé le long du fût le plus proche de l’extrémité ce qui limitera la pénétration dans les tissus du fût en cas de dérapage.

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Une fois la racine mobile dans son alvéole, la saisir au niveau du collet avec un davier de taille adaptée, effectuer de légers mouvements en rotation puis l’extraire en la tirant vers l’extérieur dans l’axe de la racine. La racine doit s’extraire sans force. Si on observe une résistance, il faut retravailler avec le luxateur sur toutes les faces. Ne pas extraire une dent avec un davier sans l’avoir mobilisée avec un luxateur, les risques de fractures radiculaires ou osseuses sont importants.

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L’étape est renouvelée pour la racine mésiale vestibulaire.

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Puis pour la mésiale palatine.

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Avec une curette, les alvéoles sont parées (retrait des débris nécrotiques, osseux) et rincées avec du sérum physiologique. Un caillot sanguin se formera dans l’alvéole permettant la cicatrisation osseuse.

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Alvéoloplastie : avec une fraise boule diamantée montée sur un contre angle, les spicules osseux sont abaissés.

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La dernière étape est la fermeture du site d’extraction, le lambeau doit être replacé sans tension. Le périoste est incisé avec une lame de scalpel ou des ciseaux fins à dissection pour donner de l’élasticité au lambeau.

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À l’aide de ciseaux fins, la dissection est continuée au sein du conjonctif de la muqueuse alvéolaire. Faire attention aux faisceaux vasculo-nerveux.

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Le lambeau recouvre alors sans tension le site d’extraction.

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Le lambeau est suturé à la marge palatine ravivée (fil monobrin résorbable 4-0) avec des points simples.

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Radiographie post-opératoire : pas de persistance de fragment radiculaire.

 

En post-opératoire, l’analgésie est contrôlée avec des AINS et/ou morphiniques (selon le cas) pendant 3-5 jours. Une antibiothérapie n’est pas nécessaire dans la majorité des cas.

Le chien ne doit pas exercer de jeux avec des objets ou des friandises à ronger pendant une dizaine de jours pour ne pas solliciter le lambeau et compromettre sa cicatrisation.

 

Quand la peau est le reflet d’une maladie interne chez le Chat

Par les Drs Pascal Prélaud, Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaire, diplômés du collège européen de dermatologie vétérinaire et les Drs Amaury Briand et Sébastien Deleporte, résidents ECVD

La dermatologie féline peut prendre des aspects très énigmatiques dès que l’on sort des dermatophytoses et dermatite éosinophiliques. Certaines de ces dermatoses sont des signes d’appel forts de l’existence d’une maladie ou d’un cancer viscéraux.

Pelage terne, squamosis

Toutes les maladies débilitantes ou ayant une répercussion sur le comportement de toilettage ont une conséquence cosmétique immédiate et souvent spectaculaire (ex ; hyperthyroïdie).

Fragilité cutanée

La cause quasi-exclusive de fragilité (et d’atrophie) cutanée est l’hypercorticisme iatrogène ou spontané chez le Chat.

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Alopécie

Une alopécie bilatérale et symétrique, avec ou sans prurit, localisée ou étendue, si elle est accompagnée d’une dermatite à Malassezia (à l’origine du prurit) ou d’un aspect brillant de la peau doit faire recherche l’existence d’une tumeur digestive (pancréas le plus souvent).

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Dermatite exfoliative

Une dermatite exfoliative étendue doit toujours évoquer un syndrome paranéoplasique : folliculite murale paranéoplasique si alopécie et squamosis fin ou manchons pilaires, thymome lors de squamosis exubérant et larges plaques épaisses (photo).

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Dermatite éosinophilique grave

Lors de forme grave étendue et atypique de plaques éosinophilique, notamment chez de jeunes animaux, il est nécessaire de rechercher l’existence d’une hyperéosinophilie sanguine ? En effet, les signes cutanés, s’ils ne sont pas systématiques lors de syndrome hyperéosinophilique, ils n’en demeurent pas mois très spectaculaires et invalidants

Nodules ou empâtements

Tous les nodules ou empâtement doivent faire l’objet d’un examen cytologique et à défaut d’une biopsie. Ils peuvent être associés à une infection bactérienne ou fongique profonde ou systémique) ou des processus néoplasiques graves (lymphome, histiocytose, mastocytome, métastases de tumeurs pulmonaires, cf photo…).

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Dermatoses infectieuses graves ou rebelles

Les infections opportunistes et les formes rebelles de dermatophytose doivent faire rechercher une cause déficit immunitaire : iatrogène (corticoïdes, ciclosporine), maladie débilitante, infection rétrovirale.

Advetia en Congrès

Retrouvez toute l’équipe d’Advetia dans les congrès de cet automne :

 

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Tympan : 2. Perforations tympaniques

Par les Drs Pascal Prélaud, DV, Dipl. ECVD, spécialiste en dermatologie vétérinaire,  et  Philippe Hennet DV, dipl. AVDC, dipl. EVDC, spécialiste en stomatologie et dentisterie vétérinaire.

Les causes de perforation sont soit des traumatismes (iatrogène ou corps étranger), soit une infection.

Le diagnostic est aisé lors de perforation large sans bouchons proximaux. Par contre lorsqu’il existe un bouchon proximal, il est nécessaire d’effectuer un nettoyage soigneux pour rechercher l’existence d’une perforation.

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Noter la petite perforation dans la pars tensa en arrière du manche du marteau

 

 

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Très large perforation tympanique associée à une otite moyenne suppurée chez un chat

D’autre part, lors de fissure non visible à l’œil nu un examen otoendoscpique en milieu liquide est précieux pour mettre en évidence ce défaut. Comme pour l’examen d’une chambre à air dans une bassine d’eau, on rempli le méat acoustique d’eau et on observe la formation éventuelle d’une bulle à la surface du tympan à l’aide d’un otoendoscope (impossible avec avec un otoscope conventionnel).

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Examen du tympan en milieu liquide, noter la formation d’une bulle d’air signant l’existence d’un défaut d’étanchéité du tympan

Le tympan ne cicatrise pas comme la peau en suivant les phases classiques d’hémostase, d’inflammation, de prolifération cellulaire puis d’épithélialisation. En effet, l’épithélium tympanique migre avant les phénomènes de granulation, formant rapidement des ponts au dessus de la plaie. Cette particularité offre un gain de temps dans la cicatrisation. Ainsi une perforation de petite taille (comme lors d’une paracentèse) se referme rapidement et des destructions de grande taille sont comblées en 3 à 8 semaines. Les facteurs de variations du temps de cicatrisation sont à la fois la taille de la brèche et l’existence ou non d’une infection.

Il est donc important, lors de perforation tympanique, de garder l’oreille propre et de contrôler toute infection de l’oreille moyenne par une antibiothérapie systémique si nécessaire.

Les complications de la cicatrisation peuvent être la persistance d’un orifice, la formation de brides cicatricielles et le développement de néoformations de type cholestéatome.

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Tympanosclérose secondaire à une perforation tympanique chez un chat

 

Tympan : 1. Examen oto-endoscopique du tympan sain

Par les Drs Pascal Prélaud, DV, Dipl. ECVD, spécialiste en dermatologie vétérinaire,  et  Philippe Hennet DV, dipl. AVDC, dipl. EVDC, spécialiste en stomatologie et dentisterie vétérinaire.

L’examen du tympan et plus globalement de la région proximale du méat acoustique n’est pas toujours aisé et parfois impossible avec un otoscope conventionnel. Ainsi, le tympan n’est visualisable que dans 60-75% des oreilles saines (1, 2), alors qu’en présence d’une otite externe chronique, le tympan ne peut être visualisé, après lavage méticuleux du méat, que pour seulement 28% des oreilles (2).
Le diamètre, évalué par canalographie, de la partie proximale du CAE est en moyenne de 5-6 mm chez les chiens de grande taille, de 3-4 mm chez les chiens moyens et de 1,5-3 mm chez les chiens de petite taille. Les conduits les plus étroits sont observés chez le carlin dans cette étude (1).

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Sténose proximale chez un chien brachycéphale gênant la visualisation du tympan

Il est donc le plus souvent impossible d’amener le cône de l’otoscope à proximité de la partie proximale du CAE et du tympan. La vue, que permet l’otoscopie classique, n’est donc qu’approximative et à distance.
L’oto-endoscopie, parfois nommée vidéo-otoscopie, a permis de révolutionner l’examen et les interventions dans cette région anatomique.
Voici en images quelques aspects de tympans sains, parfois surprenants, notamment dans les races brachycéphales

Visualisation du tympan

L’oto-endoscopie du tympan permet de visualiser la pars flaccida (dorsale), la pars tensa, le manche du marteau et sa vascularisation périphérique. L’examen du tympan peut être rendu impossible par la présence de cérumen, de poils, de débris kératinisés, par l’œdème de la paroi et la sténose. Un nettoyage préalable du CAE est le plus souvent nécessaire. En cas de d’otite sténotique, une corticothérapie de 1 à 2 semaines (systémique +/- topique) est souvent nécessaire afin de permettre un élargissement de la lumière du CAE. Dans certaines races, l’hypertrichose du CAE rend également la progression vers le conduit horizontal et le tympan difficile. Les poils doivent être épilés avec une pince introduite dans le canal opérateur de l’oto-endoscope ou parallèlement à lui.
Le tympan peut être visualisé chez le chat comme chez le chien sain à condition de disposer du matériel adéquat. Chez le chat et le chien de petite taille ou dans des races brachycéphales, il n’est pas toujours possible d’amener l’extrémité du cône de l’otoscope ou l’oto-endoscope à proximité du tympan. En effet, le diamètre du méat en partie proximale (proche du tympan) est le plus souvent nettement inférieure au diamètre de l’instrument (1). Il est donc essentiel de disposer d’un instrument optique permettant une visualisation à distance du tympan et son agrandissement. Le méat est glabre chez le chat. Chez le chien, le méat horizontal est le plus souvent glabre, les poils étant surtout notés dans le méat vertical, en particulier dans les races hypertrichotiques (ex : caniche, bichon). Néanmoins, il est fréquent de voir en région proximale quelques touffes de poils de grande taille sur la face ventrale du méat proximal. La visualisation de ces poils indique la présence proche du tympan.
Chez le chat, la partie craniale de la pars tensa n’est pas toujours visible immédiatement et il est souvent nécessaire d’effectuer un léger virage cranialement pour observer l’intégralité du tympan.

Anatomie du tympan

Le tympan n’est pas positionné à angle droit par rapport au grand axe du canal mais est incliné ventro-médialement, parfois nettement chez le chien (la partie rostrale et ventrale est située plus médialement). Cette inclinaison est moindre chez le chat. Avec un otoscope classique, le manche du marteau et la parie caudale du tympan sont éventuellement visibles. Avec un oto-endoscope, compte tenu de la visualisation d’un champ beaucoup plus large et du grossissement, l’intégralité du tympan peut être le plus souvent examinée.

Le tympan sain a un aspect gris-perle transparent, une fine vascularisation provenant de la pars flaccida longe le manche du marteau et entoure la pars tensa (annulus, parfois très marqué chez le chat).


La pars flaccida peut être très marquée chez le chien. Le manche du marteau est incurvé vers l’avant chez le chien alors qu’il est plus rectiligne chez le chat. L’extrémité du manche du marteau, ou ombilic, tire le tympan en arrière ce qui lui confère un aspect légèrement en dépression à ce niveau. La pars tensa, transparente, laisse deviner au travers une zone plus matte correspondant aux structures osseuses médiane de la région tympanique (promontoire, fenêtre cochléaire, osselets) et une zone plus noire correspondant à la bulle tympanique. La région caudale de la pars tensa est la plus visible.
Chez certains chiens, une dilatation importante de la pars flaccida peut rendre difficile la visualisation du reste du tympan.

Il n’existe pas de différences structurelles ou inflammatoires entre les pars flaccida plates ou dilatées. Une augmentation de pression dans la bulle tympanique pourrait être responsable de l’aspect dilaté de la pars flaccida (3).
1. Eom K, Lee H, Yoon J. Canalographic evaluation of the external ear canal in dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2000;41(3):231-4.
2. Little CJ, Lane JG. An evaluation of tympanometry, otoscopy and palpation for assessment of the canine tympanic membrane. Vet Rec. 1989;124(1):5-8.
3. Cole LK, Weisbrode SE, Smeak DD. Variation in gross and histological appearance of the canine pars flaccida. Vet Dermatol. 2007;18(6):464-8.

Triptyque étiologique et thérapeutique de la DAC

Par les Drs Pascal Prélaud, Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaire, diplômés du collège européen de dermatologie vétérinaire et les Drs Amaury Briand et Sébastien Deleporte, résidents ECVD

L’offre des traitements s’étoffe de jour en jour pour la prise en charge de la dermatite atopique canine.

Afin de s’y retrouver, voici une classification des différents traitements basée sur les nouvelles notions de pathogénie mettant en avant 3 phénomènes : défauts de barrière cutanée, inflammation et prurit :

Barrière cutanée

Inflammation

Prurit

Traitement d’une poussée Shampooing émollient

Corticoïdes

Oclacitinib

Traitement de fond Acides gras essentiels

Soins topiques émollients

  • hygroscopiques
  • restructurants

Ciclosporine

Lokivetmab

Bien entendu il ne s’agit pas d’une classification stricte et une adaptation au cas par cas est toujours nécessaire.

Allergie aux venins d’hyménoptères : la désensibilisation la plus efficace

Par les Drs Pascal Prélaud, Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaire, diplômés du collège européen de dermatologie vétérinaire et les Drs Amaury Briand et Sébastien Deleporte, résidents ECVD

Advetia s’est fait une spécialité du diagnostic et de la prise en charge des maladies allergiques. Celle des allergies aux piqûres d’abeille ou de guêpe est très particulière, parce qu’elle se fait sur une journée d’hospitalisation avec des taux de réussite de désensibilisation proches de 100 %.

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Tous les hyménoptères (abeilles, guêpes, frelons…) munis d’un dard peuvent piquer un animal. Le comportement de certains animaux – chiots, chiens à la chasse, animaux curieux – peut les amener au contact de ces insectes. Si les conséquences de ces piqûres sont généralement bénignes, certaines peuvent être à l’origine de réactions allergiques graves et d’autres par leur localisation (larynx) ou leur multiplicité compromettre le pronostic vital. Ces accidents sont rares ou du moins rarement rapportés dans la littérature médicale vétérinaire (1-5). Le diagnostic est fait la plupart du temps par le propriétaire qui a assisté à la piqûre.

Allergènes

Les venins d’abeille, de guêpe et de frelon sont des mélanges de substances toxiques et allergisantes. Les principaux composants immunogènes sont l’antigène 5 (25 kD), des phospholipases et la hyaluronidase. Cette dernière étant présente dans tous les venins, son dosage est à la base de la standardisation de ces extraits allergéniques. Il existe peu ou pas de réactions croisées entre les venins d’abeille et guêpes.

Les effets toxiques ou pharmacologiques sont très variés et permettent de comprendre la symptomatologie lors de piqûres multiples. Ainsi la mélitine du venin d’abeille a une activité curarisante et hémolytique, l’apamine est un puissant neurotoxique et le MCD peut provoquer la dégranulation des mastocytes en l’absence de toute stimulation antigénique.

L’utilisation en médecine humaine de venins purifiés a permis de faire des progrès spectaculaires dans le traitement préventif des accidents allergiques dus aux piqûres d’hyménoptères. L’immunothérapie à l’aide de ces venins connaît un taux de succès de l’ordre de 95% chez l’homme (6).

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Chez le Chien, il est possible que les mêmes allergènes soient mis en cause, les extraits de venins à usage humain s’avérant tout-à-fait satisfaisants tant en diagnostic qu’en thérapeutique (1, 2).

Diagnostic

Cliniquement il est difficile de différencier les accidents toxiques des accidents immunologiques lorsqu’il s’agit de réactions localisées: érythème, œdème, douleur. Lors de réaction générale, les symptômes sont différents s’il s’agit d’une réaction toxique ou allergique.

L’anamnèse est un élément majeur du diagnostic. Le propriétaire rapporte l’existence d’une piqûre d’insecte et a souvent fait la diagnose d’espèce. Dans ce cas, le diagnostic allergologique a surtout pour but de faire la part entre réaction toxique et réaction allergique, afin de savoir s’il est utile de mettre en place une immunothérapie spécifique.

Les tests allergologiques ne sont indiqués que si, lors de l’accident, le pronostic vital est en jeu. Leur mise en œuvre n’a pour but qu’un choix thérapeutique. Ils se font au moins deux mois après l’accident allergique. On utilise des venins purifiés standardisés dans les mêmes conditions que chez l’homme, aux mêmes concentrations: de 1 µg/ml à 0,1 ng/ml, soit 5 dilutions sériées de raison 10.

La sensibilité et la spécificité de ces intradermoréactions sont de l’ordre de 80 à 90%. Sur le peu de cas recensés, les monosensibilisations sont de règle.

Traitement

Traitement de la crise

Lors de réaction locale, l’application d’anti-inflammatoires peut être indiquée. Lors de réaction étendue ou généralisée, si l’on intervient très tôt l’administration d’adrénaline par voie SC ou IM est indiquée.

Immunothérapie spécifique

C’est dans ce type d’allergie que l’on observe les meilleurs résultats chez l’homme (près de 100% de réussite !)(7).

On effectue une désensibilisation ultraccélérée (rush therapy) en 6 heures, qui nécessite une seule journée d’hospitalisation. Les doses sont doublées toutes les demi-heures pour arriver à une injection finale de 100 µg de venin. Des réactions syndromiques peuvent être observées quand les doses injectées dépassent 50 µg.

La dose d’entretien de 100 µg de venin est injectée tous les mois pendant toute la vie de l’animal.

 

  1. Prélaud P. Allergologie canine. Paris: Masson-PMCAC; 2008.
  2. Boord MJ, Griffin CE, Rosenkrantz WS, editors. Sensitivity to hymenoptera venom before and after hymenoptera immunotherapy. Prc. AAVD; 2005.
  3. Cowell AK, Cowell RI. Management of bee and other hymenoptera stings. In: Bonagura JD, Kirk RW, editors. Kirk’s Current Veterinary Therapy XII. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 226-7.
  4. Cowell AK, Cowell RI, Tymer RD, Nieves MA. Severe systemic reactions to hymenoptera stings in three dogs. JAmerVetMedAssn. 1991;198:1014-6.
  5. Wysoke JM, VanDen Berg PB, Marchall C. Bee sting-induced haemolysis and neural dysfunction in three dogs. TvdskrSAfrVetVer. 1990;61:29-33.
  6. Paupe G, Paupe J. Allergie aux piqûres d’hyménoptères. In: Paupe J, Scheinmann P, De Blic J, editors. Allergologie Pédiatrique. 2 ed. Paris: Flammarion Médecine Sciences; 1994. p. 484-501.
  7. Sicherer SH, Leung DY. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insects. J Allergy Clin Immunol. 2007 Apr 3.

 

Dermatophytoses : nouveaux consensus, plus de bon sens

Par les Drs Pascal Prélaud, Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaire, diplômés du collège européen de dermatologie vétérinaire et les Drs Amaury Briand et Sébastien Deleporte, résidents ECVD

Un article de recommandations et de consensus vient de paraitre dans Veterinary Dermatology sur un sujet riche en idées reçues : les dermatophytoses. Ces nouvelles recommandations sont empreintes de plus de bon sens que certaines recommandations parfois lourdes et alarmistes. Voici le résumé de ces données données consensuelles :

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  1. Prévalence et facteurs de risque
    • Les données sont difficiles à établir cette affection présentant de nombreuses rémissions spontanées tant chez le chien que chez le chat.
    • Les infections sous-cutanées ne sont décrites que chez le persan et le Yorkshire
    • Les activités de chasse ou de travail augmentent le risque
    • L’infection FeLV ou FIV ne prédispose pas au développement de la teigne
  2. Diagnostic
    • Il n’existe pas de gold standard
    • Le diagnostic repose sur plusieurs outils : lampe de Wood, examen direct des poils, culture fongique et biopsies cutanées
    • La dermatoscopie peut être intéressante associée ou non à l’examen en lampe de Wood
    • La PCR peut être une aide, mais un résultat positif n’est pas synonyme d’infection active et des organismes morts peuvent être à l’origine de tests positifs
    • Contrairement à une idée reçue, la grande majorité des souches de Microsporum canis sont fluorescentes à l’examen en lampe de Wood. Par contre, cette fluorescence peut être difficilement observable chez un animal traité.
    • Le suivi thérapeutique repose sur la réponse clinique, la lampe de Wood si possible et la culture fongique.
    • Une PCR négative chez un chat traité est synonyme de guérison, tout comme une culture négative chez un chat alésionnel.
  3. Traitement topique antifongique
    • Lors de dermatophytose étendue, les traitements topiques recommandés sont l’application bihebdomadaire de bouillie soufrée, de lotion à base d’énilconazole ou de shampooing chlorhexidine/miconazole.
    • L’AHP, le climbazole ou la terbinafine topiques offrent des perspectives intéressantes, mais les études manquent pour pouvoir définitivement recommander leur utilisation.
    • Les shampooings à base de miconazole sont efficaces in vitro mais plus efficaces in vivo en association à la chlorhexidine
    • La chlorhexidine en monothérapie est déconseillée parce que peu efficace
    • Pour les formes localisées, des études montrent l’intérêt de topiques à base de clotrimazole, miconazole et énilconazole, mais leur utilisation seule n’est pas recommandée
  4. Traitement systémique
    • L’itraconazole (AMM chez le chat) et la terbinafine (pas d’AMM) sont les deux antifongiques les plus efficaces et les plus surs.
    • La griséofulvine est aussi efficace, mais présente potentiellement plus de risques d’effets secondaires.
    • Le kétoconazole et le fluconzaole sont des options moins efficaces et le kétoconazole peut entrainer des effets indésirables.
    • Le lufénuron n’a aucune activité antifongique et n’est pas recommandé.
    • Les vaccins antifongiques (non disponibles en France) ne protègent pas de l’infection mais sont une option thérapeutique adjuvante intéressante.
  5. Décontamination de l’environnement
    • Le but princeps de ces mesures est de prévenir les risques de contamination indirecte et de résultats faussement positifs lors de contrôles.
    • Les cas d’infection à partir de l’environnement sont rares.
    • On peut minimiser la contamination de l’environnement en tondant les zones lésées, appliquant des soins topiques et en nettoyant régulièrement l’environnement.
    • Le recours à des mesures de confinement doit être fait avec précaution et sur de courtes périodes. Les dermatophytoses sont des maladies curables, mais les troubles du comportement induits par le confinement peuvent être irréversibles ou de contrôle difficile. Les vétérinaires doivent toujours prendre en compte le bien être et la qualité de vie des animaux avant de prescrire de telles mesures.
    • Le matériel contaminé est facilement retiré de l’environnement et peut être désinfecté.
  6. Considérations zoonotiques
    • Les dermatophytoses sont des zoonoses bien connues, traitables et curables.
    • Les dermatophytoses sont fréquentes chez l’homme, mais la fréquence des contaminations d’origine animale est inconnue.
    • Le principal pathogène chez l’homme est T. rubrum, responsable de mycose des ongles de pied.
    • Chez les humains immunodéprimés la seule complication d’une infection par M. canis est la nécessité d’un traitement long.

 

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