« LE CHAT PARACHUTISTE » : GESTION DES LESIONS MAXILLOFACIALES

Par les Drs Mihai Guzu DMV, résident de l’EVDC, DU Techniques microchirurgicales, DU Carcinologie cervico-faciale, Dr Isabelle Druet, DMV, résidente de l’EVDC, Bachelor ès Sciences et Dr Philippe Hennet DV, dipl. AVDC, dipl. EVDC, spécialiste en stomatologie et dentisterie vétérinaire.

Service de chirurgie dentaire, buccale et maxillo-faciale, www.advetia.fr

Les chutes demeurent une présentation clinique fréquente en région urbaine, notamment chez le chat. Elles peuvent être à l’origine de lésions multiples, thoraciques, abdominales, orthopédiques, neurologiques et maxillo-faciales. Ces dernières sont souvent sous-diagnostiquées par un simple examen clinique ou par les techniques radiographiques conventionnelles. Néanmoins, elles peuvent engendrer des répercutions vitales, voire fonctionnelles graves si elles ne sont pas prises en charge précocement. Une gestion multidisciplinaire par ordre de priorité est souvent nécessaire, afin de diagnostiquer et traiter efficacement ces cas complexes.

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Commémoratifs et anamnèse

L’incidence des chutes en région urbaine trouve son apogée durant les périodes chaudes (printemps-été). (Vnuk et al, 2004) Selon une étude de 2012 s’intéressant spécifiquement aux lésions oro-faciales chez les chats chutant d’un étage ou plus (4 mètres et au delà), 75.3% des individus sont âgés de moins de 2 ans. (Bonner et al, 2012) Cette étude rapporte la présence d’un certain degré d’atteinte oro-faciale dans 66% des cas.

Examen clinique

Une triade lésionnelle classique comprend une atteinte maxillo-faciale, orthopédique et thoracique. Cependant, un examen clinique systématique doit être mené, afin de traiter les affections par ordre de priorité. L’acronyme « A CRASH PLAN » (Airways, Circulation, Respiratory, Abdomen, Spine, Head, Pelvis, Limbs, Arteries and veins, Nerves) propose une revue des grands systèmes (Tableau 1).


Tableau 1 : Démarche clinique lors de trauma selon l’acronyme « A CRASH PLAN » :

Airways : un encombrement des voies respiratoires hautes est recherché (e.g. fractures de l’étage moyen de la face, épistaxis). Elle peut engendrer une respiration laborieuse, bruyante (stridor, stertor), notamment inspiratoire et être associée une cyanose.
Circulation : un choc (avec ou sans perte sanguine) est souvent  rapporté lors de chute et peut se caractériser par un abattement, une faiblesse, un état stuporeux ou comateux, une tachycardie, un pouls faible voire absent, des muqueuses pâles, un temps de remplissage capillaire retardé et une hypothermie.

Respiratory : une atteinte thoracique (e.g. pneumothorax, hémothorax, contusions pulmonaires, hernie hiatale ou diaphragmatique) peut se traduire par une dyspnée expiratoire voire une discordance thoraco-abdominale, une tachypnée, une cyanose, un emphysème sous-cutané et une diminution des bruits respiratoires à l’auscultation.

Abdomen :  L’examen clinique veillera notamment à exclure toute rupture des parois abdominale ou périnéale, ainsi qu’un épanchement intra-cavitaire (e.g.  uroabdomen, hémoabdomen)

Spine : Une évaluation neurologique minimale doit s’assurer de l’intégrité médullaire par segments (MNC) : C1-C5 ; C6-T2 ; T3-L3 ; S1-S3 ; Co en passant en revue la proprioception des quatre membres, les réflexes nerveux appendiculaires, la palpation de la colonne thoraco-lombaire, ainsi que la mobilisation la colonne cervicale, afin d’exclure toute anomalie ou phénomène douloureux.

Head : l’examen de la région cranio-maxillo-faciale peut se décomposer en trois sous-parties :

–       L’évaluation neurologique : état de conscience et nerfs crâniens.

–       L’inspection du crâne et de la face, à la recherche d’asymétrie ou d’enfoncement orientant vers des fractures de l’étage supérieur (crâne), moyen (complexes zygomatico-maxillaire, naso-orbito-ethmoïdal et palato-maxillaire) et/ou inférieur (mandibule). La présence de plaies cutanées (notamment labiales ou mentonnières), d’atteinte orbitaire (e.g. exophtalmie, hématome sous-scléral, luxation du cristallin, hyphéma, perforation du globe) ou d’emphysème sous-cutané sera également recherchée.

–       L’inspection de la cavité buccale débute par la recherche d’une malocclusion, avec éventuelle instabilité associée ou d’une fente palatine. La présence de fractures dentaires, de plaies, lacérations ou hématomes ou toute atteinte linguale et sous-linguale seront également recherchés en réclinant la langue latéralement de part et d’autre.

  • Une déviation latérale de la mandibule signe le plus fréquemment la présence d’une fracture homolatérale de la mandibule. Elle peut se situer dans la partie dentée (corps mandibulaire) ou plus caudalement (ramus, col du condyle, voire ATM). Des lésions de l’étage moyen de la face sont également possibles.
  • Une mandibule avancée (pseudo-prognatisme mandibulaire) peut signaler une luxation bilatérale rostrale de la mandibule ou un écrasement de l’étage moyen de la face. Néanmoins, elle peut être physiologique chez les races brachycéphales (e.g. persans).
  • Une mandibule reculée (pseudo-rétrognathie mandibulaire) peut quant à elle traduire une fracture bilatérale du processus articulaire de l’os temporal ou une fracture mandibulaire bilatérale.
  • Une instabilité verticale rostrale de la mandibule s’explique généralement par une disjonction de la symphyse mandibulaire, une fracture du bloc incisivo-canin ou un trauma alvéolo-dentaire.
  • Une atteinte caudale, entreprenant les articulations temporo-mandibulaires (ATM) doit cependant toujours être exclue par examen d’imagerie en coupe.

Pelvis : l’examen orthopédique veillera dans une premier temps à évaluer l’ambulation et la symétrie des reliefs osseux pelviens (triangulation classique) : aile de l’ilium, grand trochanter et palette ischiale.
Limbs : par la suite, une inspection exhaustive des membres à la recherche de tuméfaction, instabilité ou craquement des structures ostéo-articulaires est effectuée.
Arteries and veins : l’intégrité des vaisseaux sanguins est passée en revue, afin d’exclure une hémorragie active (interne ou externe) ou un hématome et estimer la perte sanguine associée.
Nerves : en cas d’anomalie lors de l’examen neurologique ou orthopédique, une évaluation spécifique des nerfs périphériques (MNP) doit être faite.


Figure 1

Fractures maxillo-faciales multi-focales chez un chat d’un an ayant chuté du 5e étage. A : Malocclusion dentaire avec instabilité et déviation latérale gauche de la mandibule. B : Fente palatine acquise avec communication oro-nasale.

 

Figure2

Chat polytraumatisé de 13 ans, avec lésion oro-faciales multiples. A : Disjonction de la symphyse mandibulaire. B : Lacération linguale.

Examens complémentaires

L’examen tomodensitométrique cranio-maxillo-facial constitue l’examen complémentaire de choix. Il sera proposé après stabilisation hémodynamique et respiratoire du patient. Il possède une sensibilité diagnostique deux fois supérieure et autorise une meilleure évaluation topographique des lésions osseuses que les techniques radiographiques conventionnelles, notamment des régions articulaires temporo-mandibulaires et naso-palatines. (Bar-Am et al, 2008) Il permet également la mise en évidence de lésions telles qu’un emphysème, un hématome ou certaines lésions entreprenant les tissus mous. L’utilisation d’algorithmes permettant une reconstruction 3D des structures osseuses procure une meilleure visualisation des lésions, (Preda et al, 1998) ainsi qu’une aide incontestable dans la planification thérapeutique, particulièrement lors d’atteintes multifocales. D’autre part, près de la moitié des lésions osseuses passent inaperçues lors d’un examen radiologique conventionnel.  (Bar-Am et al, 2008)

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Examen tomodensitométrique cranio-maxillo-facial en fenêtre osseuse. A : atteinte temporo-mandibulaire bilatérale. B : atteinte multi-focale de l’étage moyen avec emphysème péri-orbitaire.

 

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Reconstruction tomodensitométrique tridimensionnelle

La radiographie dentaire à l’aide d’un capteur intra-oral demeure l’examen de référence pour l’évaluation des structures dento-alvéolaires et à ce titre constitue un moyen diagnostique complémentaire à l’examen tomodensitométrique. En effet, selon une étude récente (Lang et al, 2016) l’examen tomodensitométrique ne possède qu’une sensibilité diagnostique de 42 à 57% pour certaines affections dento-alvéolaires chez le chat. La radiographie dentaire constitue en outre un moyen d’épargne en rayons ionisants selon la règle ALARA (As Low As Reasonably Achievable) lors du suivi radiologique des fractures de la partie dentée de la mandibule ou de l’os incisif et maxillaire.

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Radiographies dentaires à l’aide d’un capteur intra-oral chez un persan polytraumatisé de 6 ans présentant une fracture multi-esquilleuse mandibulaire droite. A : vue occlusale. B : vue latérale.

Traitement chirurgical

Après inspection attentive de la cavité buccale, un rinçage stérile et un débridement minutieux des plaies doit être effectué, avant suture de celles-ci. Les fentes palatines acquises (traumatiques) aiguës, sans communication oro-nasale, ne nécessitent le plus souvent pas de fermeture primaire et peuvent cicatriser par seconde intention. Lors de déplacement osseux important ou de présentation chronique, des techniques de reconstruction palatine par lambeaux sont possibles.

Selon la topographie des lésions touchant la région maxillo-faciale, trois options thérapeutiques majeures généralement sont considérées :

1)    Les atteintes de la région dentée bénéficient le plus fréquemment d’attelles interdentaires en résine composite, renforcées par un cerclage interdentaire. Elles requièrent la présence d’un ancrage dentaire suffisant de part et d’autre du trait de fracture. Elles sont laissées en place 6 à 10 semaines. Cette technique mini-invasive repose sur la réduction de la fracture à foyer fermé, par restauration d’une occlusion normale. Elle permet à l’animal de retrouver une fonction buccale normale en phase post-opératoire immédiate.

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Attelles en résine composite renforcées par cerclages interdentaires.

2)    Les atteintes caudales (ramus, col et ATM) ou maxillo-palatines requièrent généralement la pose d’une fixation maxillo-mandibulaire qui sera laissée en place 2 à 4 semaines, jusqu’à stabilisation fibreuse des fragments osseux. Plusieurs techniques ont été décrites dans a littérature. Le pontage entre les canines maxillaires et mandibulaires à l’aide d’une résine composite dentaire constitue une option intéressante, car elle permet à l’animal de laper. La pose d’une sonde de nutrition par oesophagostomie s’effectue durant le même temps opératoire et permet d’assister le patient jusqu’à dépose du dispositif. Le patient peut bénéficier de manœuvres de physiothérapie, afin de limiter toute récidive.

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Fixation maxillo-mandibulaire en résine composite

3)    En l’absence d’ancrage dentaire suffisant, la pose de miniplaques verrouillées peut constituer une option thérapeutique intéressante et correspond à une technique de fixation interne, n’ayant pas recours à une compression des abouts osseux. Elle demeure donc particulièrement indiquée lors de fractures comminutives, mais nécessite la restauration de l’occlusion dentaire en phase pré-opératoire.

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4)    Certaines techniques adjuvantes (cerclages, haubans, dispositifs orthodontiques) peuvent également être indiquées au cas par cas, notamment lors de lésions entreprenant l’étage moyen de la face ou afin de prévenir une maloccusion.

5) En raison du risque accru d’infection à hauteur des dents présentes dans un trait de fracture ou ayant subi une fracture, notamment le développement d’abcès dentaire avec ostéomyélite lors d’exposition pulpaire ou de fracture radiculaire, une attention toute particulière sera portée aux soins dentaires lors de la présentation initiale et durant le suivi de toute fracture de la mâchoire. Selon la présentation clinique et la stabilité de la réduction, plusieurs options peuvent être considérées, de la plus conservatrice vers la moins conservatrice:

– Biopulpectomie: mise en place d’un pansement pulpaire visant à préserver la vitalité pulpaire
– Traitement endocanalaire standard ou « dévitalisation dentaire »: débridement canalaire et obturation à l’aide d’un matériau biocompatible
– Hémisection d’une dent pluri-radiculée: extraction d’une racine et traitement endocanalaire de la racine laissée en place
– Extraction dentaire chirurgicale et fermeture du site avec un lambeau mucopériosté

Pronostic et complications

Les polytraumatismes sont de bon pronostic chez le chat, avec plus de 90% de survie rapportée dans les séries historiques en cas de chute. Les lésions neurologiques et notamment spinales constituent un des motifs d’euthanasie les plus fréquents. La taille réduite et notamment la finesse des structures osseuses constituent un défi lors de la stabilisation des fractures du massif maxillo-facial. Des complications telles que l’apparition d’une malocclusion, d’une malunion ou non-union osseuse, d’une ostéomyélite, d’un séquestre osseux ou d’une fistule oro-nasale sont possibles. Les fractures entreprenant la région articulaire comportent le risque de pontage fibreux (ankylose temporo-mandibulaire). Cette dernière peut apparaître durant les semaines ou mois suivant le trauma et limiter voire restreindre totalement l’ouverture buccale. Elle peut progresser vers la formation d’un cal osseux exubérant. Son incidence demeure incertaine, c’est pourquoi toute atteinte (péri)articulaire doit être exclue par la réalisation d’un examen d’imagerie en coupe. La réalisation d’une condylectomie est indiquée lors d’ankylose avérée. Les résultats fonctionnels et esthétiques demeurent néanmoins très bons.

Urgences à Advetia

Les urgences sont assurées 24h/24, 7j/7  pour les carnivores domestiques et les NAC par une équipe dédiée de cinq vétérinaires diplômés.

Ils sont joignables en journée, la nuit, le week-end et les jours fériés au numéro habituel de la cliniqueTél: 01 44 73 80 73

Une fois la consultation d’urgence effectuée, en fonction de la gravité de la situation, l’animal est hospitalisé à la clinique et éventuellement pris en charge par le service spécialisé ad hoc ou bien est ré-adressé pour un suivi éventuel.

Pour référer une urgence à ADVETIA : contacter notre secrétariat et remplir une feuille de liaison disponible sur notre site : http://www.advetia.fr/images/pdf/Feuille_de_liaison_formulaire2016.pdf

Alopécie des robes diluées

Par les Drs Prélaud dip ECVD, Cochet-Faicre dip ECVD et Briand resident ECVD

 

L’alopécie des robes diluées (ARD) est une dysplasie folliculaire, surtout observée chez les animaux de couleur bleue (Staffie, Chihuahua, Whippet, Yorkshire…), mais aussi dans d’autres couleurs.

L’étiopathogénie demeure encore mal comprise. L’une des hypothèses la plus plausible semble être un trouble primitif du fonctionnement du follicule pileux, comme le suggèrent les lésions folliculaires (atrophie, diminution de l’activité folliculaire, follicules pileux en phase télogène). Les lésions dysplasiques de certaines tiges pilaires (formes anormales) sont dues à la présence de vacuoles de grande taille irrégulières contenant des mélanosomes.

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Les symptômes débutent généralement entre 4 mois et 3 ans. Ils se caractérisent par une hypotrichose progressive puis une alopécie extensive des zones diluées, principalement du tronc. La tête (sauf le haut du crâne) et les membres sont souvent épargnés ou concernés très tardivement. Les zones feu ne sont jamais atteintes.

Des troubles de la cornéogenèse (squames, comédons) sont fréquents. Une pyodermite secondaire peut être à l’origine d’un prurit associé.

Le diagnostic est basé sur l’anamnèse, la localisation et l’aspect des lésions, l’examen de poils et, en cas de doute, la réalisation de biopsies cutanées. Le principal diagnostic différentiel est celui d’une démodécie et ce d’autant plus qu’il s’agit, dans la grande majorité, de races qui y sont prédisposées.

L’examen microscopique des poils provenant des zones alopéciques montre des lésions pilaires typiques : présence de très nombreux amas (agrégats) de mélanine, le plus souvent de grande taille et de forme irrégulière dans le cortex et la médulla des poils, associés à des déformations du poil (dysplasies pilaires) et des fractures de la cuticule.

Les biopsies cutanées se font dans les zones les plus atteintes.

Il n’existe pas de traitement spécifique. Les troubles de la cornéogenèse sont contrôlés en administrant des acides gras essentiels et en utilisant des shampooings kératomodulateurs une fois par semaine, associés à des sprays ou des mousses émollientes

La mélatonine permet d’obtenir une repousse partielle des poils dans 50% des cas

Les poils étant fragilisés, il est important de prévenir toute dermatite prurigineuse en effectuant un traitement antiparasitaire externe rigoureux pérannuel.

Drs Pascal Prélaud et Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaire, dip ECVD

Dermatophytoses : nouveaux consensus, plus de bon sens

Par les Drs Pascal Prélaud, Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaire, diplômés du collège européen de dermatologie vétérinaire et les Drs Amaury Briand et Sébastien Deleporte, résidents ECVD

Un article de recommandations et de consensus vient de paraitre dans Veterinary Dermatology sur un sujet riche en idées reçues : les dermatophytoses. Ces nouvelles recommandations sont empreintes de plus de bon sens que certaines recommandations parfois lourdes et alarmistes. Voici le résumé de ces données données consensuelles :

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  1. Prévalence et facteurs de risque
    • Les données sont difficiles à établir cette affection présentant de nombreuses rémissions spontanées tant chez le chien que chez le chat.
    • Les infections sous-cutanées ne sont décrites que chez le persan et le Yorkshire
    • Les activités de chasse ou de travail augmentent le risque
    • L’infection FeLV ou FIV ne prédispose pas au développement de la teigne
  2. Diagnostic
    • Il n’existe pas de gold standard
    • Le diagnostic repose sur plusieurs outils : lampe de Wood, examen direct des poils, culture fongique et biopsies cutanées
    • La dermatoscopie peut être intéressante associée ou non à l’examen en lampe de Wood
    • La PCR peut être une aide, mais un résultat positif n’est pas synonyme d’infection active et des organismes morts peuvent être à l’origine de tests positifs
    • Contrairement à une idée reçue, la grande majorité des souches de Microsporum canis sont fluorescentes à l’examen en lampe de Wood. Par contre, cette fluorescence peut être difficilement observable chez un animal traité.
    • Le suivi thérapeutique repose sur la réponse clinique, la lampe de Wood si possible et la culture fongique.
    • Une PCR négative chez un chat traité est synonyme de guérison, tout comme une culture négative chez un chat alésionnel.
  3. Traitement topique antifongique
    • Lors de dermatophytose étendue, les traitements topiques recommandés sont l’application bihebdomadaire de bouillie soufrée, de lotion à base d’énilconazole ou de shampooing chlorhexidine/miconazole.
    • L’AHP, le climbazole ou la terbinafine topiques offrent des perspectives intéressantes, mais les études manquent pour pouvoir définitivement recommander leur utilisation.
    • Les shampooings à base de miconazole sont efficaces in vitro mais plus efficaces in vivo en association à la chlorhexidine
    • La chlorhexidine en monothérapie est déconseillée parce que peu efficace
    • Pour les formes localisées, des études montrent l’intérêt de topiques à base de clotrimazole, miconazole et énilconazole, mais leur utilisation seule n’est pas recommandée
  4. Traitement systémique
    • L’itraconazole (AMM chez le chat) et la terbinafine (pas d’AMM) sont les deux antifongiques les plus efficaces et les plus surs.
    • La griséofulvine est aussi efficace, mais présente potentiellement plus de risques d’effets secondaires.
    • Le kétoconazole et le fluconzaole sont des options moins efficaces et le kétoconazole peut entrainer des effets indésirables.
    • Le lufénuron n’a aucune activité antifongique et n’est pas recommandé.
    • Les vaccins antifongiques (non disponibles en France) ne protègent pas de l’infection mais sont une option thérapeutique adjuvante intéressante.
  5. Décontamination de l’environnement
    • Le but princeps de ces mesures est de prévenir les risques de contamination indirecte et de résultats faussement positifs lors de contrôles.
    • Les cas d’infection à partir de l’environnement sont rares.
    • On peut minimiser la contamination de l’environnement en tondant les zones lésées, appliquant des soins topiques et en nettoyant régulièrement l’environnement.
    • Le recours à des mesures de confinement doit être fait avec précaution et sur de courtes périodes. Les dermatophytoses sont des maladies curables, mais les troubles du comportement induits par le confinement peuvent être irréversibles ou de contrôle difficile. Les vétérinaires doivent toujours prendre en compte le bien être et la qualité de vie des animaux avant de prescrire de telles mesures.
    • Le matériel contaminé est facilement retiré de l’environnement et peut être désinfecté.
  6. Considérations zoonotiques
    • Les dermatophytoses sont des zoonoses bien connues, traitables et curables.
    • Les dermatophytoses sont fréquentes chez l’homme, mais la fréquence des contaminations d’origine animale est inconnue.
    • Le principal pathogène chez l’homme est T. rubrum, responsable de mycose des ongles de pied.
    • Chez les humains immunodéprimés la seule complication d’une infection par M. canis est la nécessité d’un traitement long.

 

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Stop aux idées reçues : shar peï et corticoïdes

DSCF7389.JPGIl est de ces idées reçues qui ont la peau dure, comme la phobie des corticoïdes dans le monde du shar-peï. Cette phobie est sans fondement et les éleveurs qui se permettent de coller dans le carnet de santé d’un animal de telles recommandations outrepassent leurs prérogatives et nuisent au travail des vétérinaires.

Les corticoïdes ne sont pas plus toxiques dans cette race que dans d’autres. Par contre, ils provoquent une disparition transitoire de la mucinose donc des plis. L’aspect de l’animal est modifié mais ce n’est pas un danger bien au contraire. En effet, pour ces animaux, la sélection d’animaux très plissés est à l’origine d’une maladie appelée hyaluronose, qui est grave, parfois douloureuse et a des conséquences mortelles. Il serait donc préférable que le monde du shar peï se mobilise pour limiter la reproduction d’animaux très plissés ou à face d’hippopotame ou à oreille atrésiques, plutôt que de véhiculer des idées fausses et créer le doute dans l’esprit de maitres pas toujours au fait des réels points faibles de cette race. Le souci de l’esthétique doit s’arrêter quand la santé de l’animal est en jeu.

Tout sur la hyaluronose : https://wordpress.com/stats/day/advetia.wordpress.com

Tout sur les particularités de la dermatite atopique chez le char pei : http://dermatiteatopiquecanine.over-blog.com/2015/11/variations-raciales-de-la-dac-9-shar-pei.html

Tout sur l’Ostéochondrite Disséquante (OCD) de l’Epaule autour d’un cas clinique

Par le Dr Benoit Riedinger, spécialiste en chrirurgie, diplômé du collège européen de chirurgie vétérinaire dsc_0044-version-3

L’ostéochondrite disséquante (OCD) est une anomalie de l’ossification endochondrale. Elle peut concerner différentes articulations : épaule, coude, tarse ou grasset. L’épaule est l’articulation la plus souvent atteinte. Une prise en charge chirurgicale est généralement nécessaire pour permettre une meilleure récupération fonctionnelle.

Cas clinique

Commémoratifs et Anamnèse

Un chien mâle cane corso non castré de 9 mois pesant 50 kg est présenté en consultation pour une boiterie intermittente des membres antérieurs depuis 3,5 mois, répondant de façon partielle à l’administration d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens. La boiterie semble plus importante et plus fréquente à gauche pour le propriétaire.

L’alimentation est exclusivement ménagère à base de viande crue. L’animal est référé pour une suspicion de dysplasie des coudes avec une demande d’examen tomodensitométrique.

Examen clinique et orthopédique

L’examen clinique général et l’auscultation sont normaux.

L’animal ne présente pas de boiterie le jour de la consultation.

Aucune amyotrophie, ni douleur ne sont décelables ou déclenchables à la palpation et à la palpation/pression respectivement.

La mobilisation des coudes semble un peu douloureuse pour le membre antérieur droit en hypereflexion et pronation. L’animal présente une réaction de douleur franche à l’hyperextension des épaules sans différence significative entre le membre antérieur droit et gauche.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pour une boiterie chronique des membres antérieurs chez un chien en croissance de grande taille avec douleur à la mobilisation des épaules comprend :

  • les atteintes ostéoarticulaires :
    • ostéochondrite disséquante,
    • instabilité de l’épaule,
    • ossification incomplète de la cavité glénoïdale,
    • ostéodystrophie hypertrophique
  • les atteintes musculaires :
    • rupture du muscle biceps brachial ou avulsion du tubercule supra-glénoïdale,
    • atteinte du muscle supra ou infraépineux,

Une atteinte des coudes doit être aussi intégrée à la liste du diagnostic différentiel lorsque l’examen orthopédique ne peut l’exclure complètement.

Examen complémentaire

Sous anesthésie, la stabilité des épaules est contrôlée et apparait normale. Un scanner des épaules et des coudes est réalisée et met en évidence une ostéochondrose des deux épaules. L’aspect des deux coudes est subnormal avec des processus coronoïdes discrètement émoussés.

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Figure 1 : vues sagittales de l’épaule gauche et de l’épaule droite mettant en évidence une perte de substance de l’os sous chondral (flèches) associée à une sclérose importante périphérique (têtes de flèche).

Traitement

Une arthroscopie avec un port latéral pour l’arthroscope des deux épaules est réalisée. A gauche, une lésion de type 4 (classification pathologique des OCD) est présente avec un large fragment de cartilage attaché partiellement associé à la mise à nu d’un sous chondral sclérotique.

A droite, une lésion de type 3 est présente avec une élévation discoïde du cartilage avec sclérose de l’os sous chondral.

Le large fragment à gauche est alors retiré par le port instrumental caudo-latéral et l’os sous chondral est ensuite débridé à l’aide d’une curette jusqu’à l’apparition de saignements. La lésion à droite est elle directement débridée créant de multiple fragments retirés par surpression du liquide de rinçage au travers de la canule du port instrumental.

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Figure 2 : Image arthroscopique du fragment élevé associé à la mise à nu de l’os sous-chondral, F = fragment, H = humérus

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Figure 3 : Image arthroscopique du fragment en place côté droit, F = fragment, H = humérus

Le lendemain de l’intervention, le chien est rendu avec mise en place d’un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien pour une dizaine de jours et un traitement à base de chondroprotecteurs au minimum pour 2 mois. Le chien doit alors observer une restriction stricte d’activité pendant 6-8 semaines après l’intervention suivi par une reprise progressive de l’activité sur une période de 4 semaines.

Discussion

L’Ostéochondrose est une anomalie de l’ossification endochondrale secondaire à un trouble vasculaire local. Le cartilage s’épaissi alors, est moins bien perfusé et plus sensible aux contraintes et peut alors dégénérer. Des fissures peuvent alors apparaitre jusqu’à la surface du cartilage et entrainer une synovite, une douleur articulaire et une boiterie secondaire. Le terme d’ostéochondrite disséquante est employé lorsque qu’un lambeau de cartilage est présent.

La zone caudo-centrale ou caudo-médiale de la tête humérale sont les zones les plus souvent concernées. Ces zones sont également les zones principales de transfert de force au travers de l’articulation ce qui pourrait orienter vers une origine traumatique pour certains.

Les animaux de grande race en croissance entre 4 et 8 mois sont le plus souvent touchés avec une atteinte bilatérale dans 30 à 70 % des cas. Une alimentation à haute valeur énergétique et avec un ratio protéique élevé est fréquemment rapportée chez les animaux atteints sans que ce type d’alimentation ne puisse être avec certitude impliqué dans le développement de la maladie. Certains chiens n’expriment pas de signes cliniques lors de leur croissance, mais plus tard dans leur vie, secondairement à l’arthrose.

Malgré la forte proportion d’atteinte bilatérale, les animaux présentent généralement une boiterie unilatérale qui s’aggrave avec le temps et est accentuée après les périodes de repos ou l’exercice.

La palpation peut mettre en évidence des signes d’amyotrophie des muscles mobilisateurs de l’épaule (muscle infra/supra épineux, muscle deltoïde) lors d’atteinte chronique. La pression de l’épaule est rarement douloureuse. La mobilisation et principalement l’extension de l’épaule sont généralement très douloureuses.

Le diagnostic d’une OCD de l’épaule est le plus souvent fait à l’aide de la radiographie. Le signe le plus fréquent est un défaut de l’os sous chondral de la tête humérale en région caudale sur la vue de profil. Si une lésion est fortement suspectée mais non visible sur la radiographie, des vues de profil en rotation interne ou externe peuvent être réalisées pour mettre en évidence des lésions plus médiale ou plus latérale. Des souris articulaires calcifiées peuvent être parfois visibles dans le cul de sac caudal de l’articulation ou au niveau de la coulisse bicipitale. La radiographie du membre controlatéral est recommandée en raison de la fréquence des atteintes bilatérales.

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Figure 4 : Vue radiographique médio-latérale d’une articulation scapulo-humérale mettant en évidence une lésion d’OCD associée à la présence d’un fragment minéralisé

L’utilisation des radiographies avec contraste, de l’échographie et de l’IRM sont décrits, notamment pour la recherche de souris articulaires non calcifiées.

Une étude comparative récente entre radiographie, échographie et IRM montre que la radiographie a la plus faible sensibilité mais la spécificité la plus forte. L’utilisation des vues radiographiques médiolatérales en supination ou pronation est recommandée pour augmenter la sensibilité.

L’utilisation du scanner peut permettre une meilleure détection et caractérisation des lésions. L’arthroscanner peut également être envisagé pour la détection des souris non calcifiées.

Le traitement chirurgical est recommandé et considéré supérieur au traitement médical. Toutefois, certains auteurs conseillent une activité physique intense dans le but de libérer complètement le fragment et de supprimer la douleur avec le risque que le fragment migre dans la coulisse bicipitale.

Le retrait chirurgical du fragment peut être réalisé par arthroscopie ou arthrotomie. Après le retrait du fragment, l’os sous chondral est ensuite débridé a minima afin de provoquer un saignement et favoriser la mise en place d’un fibrocartilage. Aucune étude comparant les résultats obtenus avec l’arthroscopie et la chirurgie conventionnelle n’a été réalisée à l’heure actuelle. Le traitement par arthroscopie est associé à une morbidité limité et des complications moins fréquentes que lors d’arthrotomie classique. L’hospitalisation et la récupération sont également plus rapides.

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Figure 5 : aspect de la lésion après retrait du fragment cartilagineux et curetage de l’os sous chondral jusqu’à l’apparition de saignement

Le pronostic de récupération postopératoire est bon à excellent avec un développement minimal d’arthrose dans plus de 90% des cas. La taille du fragment semble être corrélée négativement au pronostic de récupération. Une étude montre que la localisation de la lésion influence aussi le pronostic de récupération. En effet, les lésions caudomédiales sont de meilleur pronostic que les lésions caudocentrale.

La mise en place de mesures de restriction d’activité associée à un plan de physiothérapie adapté est recommandée afin d’optimiser au maximum la récupération.

 

Ostéomyélite mandibulaire d’origine dentaire : traitement chirurgical

Par les Drs Esther LECOMTE, DV, Service de médecine interne et urgences, Mihai GUZU, DMV, Résident de l’EVDC, DU de techniques microchirurgicale, DU de carcinologie cervico-facialeet Philippe HENNET, DV, dipl. AVDC, dipl. EVDC, spécialiste en dentisterie et stomatologie vétérinaire, Service d’odonto-stomatologie et chirurgie maxillo-faciale.

Les tuméfactions de la région maxillo-faciale peuvent avoir des origines multiples, notamment traumatiques, néoplasiques, inflammatoires ou infectieuses. Les abcès liés à des griffures ou des morsures par des congénères, voire des corps étrangers, sont des affections fréquemment rencontrées chez le chat ayant accès à l’extérieur. Il convient cependant de considérer d’autres causes, notamment dentaires. Toute exposition du canal pulpaire et/ou atteinte parodontale peut progresser vers un abcès dentaire et une ostéomyélite. Les atteintes dentaires peuvent être douloureuses et affecter gravement l’état général de l’animal. L’infection peut s’étendre aux tissus mous environnants et créer un trajet fistuleux à ouverture buccale, orbitaire ou cutanéo-faciale. Le recueil précis de l’anamnèse et la réalisation d’un examen clinique complet comprenant l’inspection attentive de la cavité buccale permettent d’orienter efficacement la démarche diagnostique et thérapeutique lors d’affections dentaires.

Présentation clinique

Anamnèse: Un chat européen mâle castré de 7 ans est présenté en consultation d’urgence pour baisse d’appétit et abattement depuis 10 jours. Les propriétaires rapportent un court épisode de boiterie, des gémissements, un ptyalisme teinté de sang et des mâchonnements. Lors de la consultation chez son vétérinaire traitant deux jours auparavant, une hyperthermie (39,4°C) et une perte de poids (250g) ont été objectivés. Le bilan biochimique ne révèle aucune anomalie et la numération formule sanguine rapporte une leucocytose neutrophilique. Une injection et prescription de meloxicam ont été réalisées, mais sans répercussion notable sur l’état général ou sur les symptômes. Le statut FIV-FeLV est inconnu.

Examen clinique : L’animal est ambulatoire et semble modérément abattu. La déshydratation est estimée à 6% et la température corporelle est de 39.3°C malgré l’administration de meloxicam le jour même. Une tuméfaction mandibulaire rostrale (« menton »), chaude, douloureuse et fluctuante à la palpation, ainsi qu’une plaie suintante en regard sont observées.

Le chat est très inconfortable et l’’examen clinique ne permet qu’une évaluation succincte de la cavité buccale. Il rapporte néanmoins une inflammation de la gencive à hauteur des incisives et canines mandibulaires, ainsi qu’une halitose. Le reste de l’examen clinique général, ainsi que l’examen orthopédique ne révèlent aucune anomalie.

Hypothèses diagnostiques

Une telle tuméfaction mandibulaire peut être compatible avec une collection liquidienne, telle un kyste, un sérome inflammatoire, un hématome ou, plus vraisemblablement, dans le cas présent un abcès sous-cutané. L’apparition de ce dernier peut être liée à un corps étranger pénétrant ou migrant, une morsure ou une griffure de congénère notamment. Une origine dentaire (endodontique et/ou parodontale) est également possible. Le processus peut éventuellement être exacerbé par une affection locale ou systémique (néoplasique, inflammatoire, infectieuse, métabolique ou endocrinienne). Le diagnostic différentiel des principales causes de tuméfaction mandibulaire est repris dans le tableau suivant :

À point de départ buccal A point de départ cutané ou sous-cutané
Inflammatoire / infectieux / à médiation immune Infectieux
Gingivo-stomatite chronique féline (forme ulcéro-proliférative) Virus
Ostéomyélite Feline Pox virus (cowpoxvirus)
Parodontite / abcès parodontal FeLV
Granulome / abcès périapical Champignons
Granulome eosinophilique Cryptococcose
Néoplasie Histoplasmose
Maligne Bactéries
Carcinome épidermoïde Dermaphilus congolensis
Mastocytome Abcès par morsure de congénère
Lymphome Myobacterium spp
Ostéosarcome Actinomyces spp
Adénocarcinome / Carcinome métastatique Yersinia pestis
Carcinome verruqueux Parasites
Fibrosarcome Leishmaniose
Adénocarcinome Dirofilaria immitis
Sarcome des tissus mous Inflammatoire / à méiation immune
Mélanome Complexe granulomateux félin
Bénigne Vascularite
Ostéome / ostéochondrome Réaction à un CE
Adénome (salivaire) Œdème inflammatoire
Odontogène (bénin) Néoplasie
Tumeur odontogène productrice d’amyloïde Maligne
Tumeur odontogene inductive féline Carcinome épidermoïde
Améloblastome Maladie de Bowen (carcinome multicentrique in situ)
Myxome Lymphome cutané à cellules T
Hyperplasique Carcinome à cellules de Merkel
Fibrome périphérique / hyperplasie fibreuse Mélanome
Granulome pyogenique Carcinome à cellules basales
Papillome Mastocytome
Hyperplasie lymphoïde Calcinose métastatique
Fibrome ossifiant Bénigne
Granulome périphérique à cellules géantes Lymphocytose cutanée (pseudolymphome)
Kystique Sarcoide félin / fibropapillome
Kyste périapical Xanthome
Kyste lympho-épithelial Pore dilaté de Winer
Kyste dentigère Nevus apocrine

Examens complémentaires

L’analyse cytologique après ponction de la lésion à l’aiguille fine met en évidence un phénomène infectieux (polynucléaires neutrophiles dégénérés et coques, avec quelques images de phagocytose). Le SNAP FIV/FeLV s’avérant négatif, l’animal est transféré au service d’odonto-stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, afin d’effectuer un bilan lésionnel dentaire complet sous anesthésie générale (cf infra) et un examen radiographique dentaire avec capteur numérique intra-oral. Des lésions de résorption dentaires sont rapportées sur les incisives et les canines mandibulaires, ainsi qu’une atteinte parodontale majeure. Par ailleurs, une ostéolyse du bloc incisivo-canin mandibulaire est observée (Figure 2).

Traitement 

Le patient reçoit une injection de méthadone IV et de dexmédétomidine. Une induction au Propofol est ensuite réalisée avant intubation endotrachéale, puis relais volatil à l’isoflurane. Une anesthésie loco-régionale par voie intra-buccale est effectuée par blocs mandibulaires caudaux. Après incision muqueuse de la crête alvéolaire sur 10mm à la lame froide N°10 à hauteur des faces distales des canines, puis en regard des incisives, des lambeaux muco-gingivaux en enveloppe sont levés à l’aide d’un décolleur de Chompret et d’un élévateur périosté de Molt. L’extraction des incisives est réalisée avec un luxateur dentaire de 1,5 mm. Une ostéotomie alvéolaire externe est effectuée en regard des canines mandibulaires avec une fraise boule sous irrigation sur 50% de la hauteur des racines puis celles-ci sont extraites par luxation (luxateur de 3 mm). Un curetage des sites d’ostéolyse est effectué à l’aide d’une curette de Volkman de 3mm , ainsi que des prélèvements pour histologie, avant ostéoplastie alvéolaire à la fraise boule diamantée sous irrigation. Une fermeture des sites par points simples est effectuée par déplacement des lambeaux en translation. Un deuxième temps extra-oral est ensuite réalisé avec l’animal placé en décubitus dorsal. Une asepsie de la zone mandibulaire et cervicale crâniale est effectuée, ainsi qu’un débridement chirurgical avec résection cutanée de 3 x 3cm et rinçage du site au NaCl 0.9%. Une reconstruction de la perte de substance est entreprise à l’aide d’un lambeau cutané sous-mandibulaire en avancement rostral. Un drain multifenestré médian passif est mis en place en position déclive. La plaie est fermée par première intention avec des points simples. Une injection péri-opératoire d’amoxicilline-acide clavulanique 20mg/Kg IV lente, ainsi qu’une injection de buprénorphine 20µg/Kg IV post-opératoire ont été réalisées. Une prescription de d’amoxicilline-acide clavulanique en relais per os pendant 10 jours et méloxicam per os SID pendant 5 jours ont été effectuées. Un carcan est laissé en place durant la période de convalescence.

Suivi

L’analyse histologique rapporte une gingivite ulcérative avec ostéomyélite suppurée chronique sévère et inclusion de colonies bactériennes intra-lésionnelles. Lors du contrôle à J5, une déhiscence de plusieurs points cutanés est notée après retrait du drain. Une gestion ouverte de la plaie par pansements hydrocolloïdes itératifs a été entreprise durant 14 jours supplémentaires. Le retrait des points cutanés a été réalisé 27 jours après la présentation initiale.

Discussion

Chez le chat, la prévalence des lésions de résorption dentaire varie entre 25 et 40 % dans la population générale. Ce taux atteint même 60 à 70 % chez les chats de race et/ou présentés en consultation pour soins dentaires. Cette affection regroupe des lésions hétérogènes, destructives et progressives de la dent, aboutissant à l’ankylose et au remplacement des structures dento-alvéolaires par un tissu osseux (dent fantôme). Elles débutent le plus souvent à hauteur du cément radiculaire et progressent vers la racine et/ou la couronne dentaire. L’atteinte de la couronne dentaire se caractérise par l’apparition d’un tissu de granulation caractéristique (gencive d’aspect crénelé) comblant les pertes de substance amélo-dentinaires. L’exposition pulpaire qui s’ensuit ou la progression de la maladie parodontale associée avec communication endo-parodontale sont responsables d’une nécrose pulpaire, dégradant considérablement l’état bucco-dentaire. Une douleur exquise avec apparition d’un réflexe de tremblement de la mâchoire à la pression ou la percussion au doigt constitue une des manifestations cliniques habituelles, mais non-spécifique de la maladie. Les dents touchées le plus précocement ont les 3èmes prémolaires mandibulaires. Cependant, toutes les dents peuvent être atteintes et des formes généralisées sont possibles. Des présentations typiques, mais non-pathognomoniques, existent pour les canines (super-éruptions dentaires ou destructions occultes, essentiellement radiculaires). Plusieurs classifications cliniques et radiologiques ont été proposées quant à la topographie des lésions par l’American Veterinary Dental College (AVDC). Une affection semblable a été décrite chez l’homme et chez le chien. Malgré de nombreuses pistes évoquées (traumatiques, métaboliques, infectieuses, nutritionnelles ou génétiques), l’étiologie de la forme féline demeure assez floue et aucune démarche prophylactique n’existe à ce jour. Il semblerait que le métabolisme de la vitamine D joue un rôle clé dans l’activation des mécanismes odontoclastiques.

Face à une masse ou une tuméfaction faciale, il convient de ne pas oublier les particularités épidémiologiques et anatomiques de la région (bucco-dentaires, nasales, orbitaires, ganglionnaires, vasculo-nerveuses ou salivaires). Une inspection approfondie, en réclinant les lèvres et la langue, permet d’explorer en détail la gencive, le vestibule, le plancher buccal, ainsi que les faces ventrales et latérales de langue. Un examen cytologique après ponction à l’aiguille fine permet d’orienter la prise en charge de l’animal, sans toutefois omettre sa moins bonne valeur prédictive négative (environ 69%) en cas de processus néoplasique. Un examen histopathologique demeure indispensable, afin de confirmer le diagnostic compte-tenu de la forte propension de surinfections près de la cavité buccale. Selon les informations recueillies durant l’examen clinique et la localisation du processus en cause, différents examens d’imagerie peuvent être employés. La radiographie conventionnelle extra-orale ne permet pas une dé-superposition aisée des structures osseuses et manque souvent de sensibilité dans l’exploration des affections dentaires. L’examen tomodensitométrique apporte de bonnes indications quant à l’extension en profondeur de phénomènes tumoraux ou infectieux. Toutefois, selon une étude récente (Lang et al, 2016), ce dernier ne permet de diagnostiquer que 42 à 57% des lésions de résorption dentaire en comparaison aux techniques radiographiques avec capteur intra-oral. La radiographie dentaire demeure donc l’examen de référence pour le diagnostic des lésions de résorption dentaires. De nouveaux moyens d’imagerie en coupe tel que le Cone Beam (CBCT) pourrait constituer une alternative intéressante à ces derniers pour l’exploration des structures dento-alvéolaires.

L’extraction de la dent atteinte par des lésions de résorption reste l’option thérapeutique de choix. Selon la topographie des lésions, des techniques conservatives (restauration au verre ionomère) ont été décrites lors de formes débutantes, localisées à la couronne dentaire. Cependant, l’issue demeure mauvaise pour les dents traitées, avec progression de la maladie dans la majorité des cas. Pour les formes avancées, avec ankylose de la racine et pour lesquelles l’extraction dentaire constituerait un trauma supplémentaire pour les tissus sains, une alternative consiste en l’amputation coronaire et l’enfouissement radiculaire. L’utilisation d’instruments rotatifs dentaires est nécessaire. Cette option est controversée lorsque le chat est séropositif (FIV ou FeLV). Enfin, pour des formes internes ou localisées à l’apex de la racine dentaire, un traitement endocanalaire est possible, mais ne constitue en rien une prise en charge étiologique.

Le choix d’une cicatrisation par première, seconde, voire troisième intention près de la bouche, doit notamment prendre en compte la taille du défaut tissulaire, le contexte infectieux, les risques de striction, de fibrose et de déhiscence de la plaie. Dans un contexte infectieux, un débridement chirurgical, avec rinçage abondant du site doit être considéré. Il est généralement déconseillé de laisser granuler une plaie à proximité d’un orifice sphinctérien tel que la bouche. Plusieurs techniques de reconstruction cutanée par lambeaux loco-régionaux permettent de limiter une tension excessive pouvant s’exercer sur les points de suture, tout en évitant la striction du territoire terminal de la mandibule. Un lambeau d’avancement rostral monopédiculé à base évasée, avec incisions latérales et dissection sous-cutanée incrémentielles, permet une reconstruction simple du défaut cutané. Des points d’ancrage (walking sutures) permettent de diminuer l’espace mort, en plaquant le lambeau contre les tissus sous-jacents tout en diminuant la tension exercée sur la plaie. Selon la taille et la localisation du défaut tissulaire, des lambeaux axiaux (auriculaire caudal, labial inférieur, angulaire buccal), voire des lambeaux libres faisant appel à des techniques d’anastomose microvasculaire sont également envisageables. La survie de tous ces lambeaux ne repose pas sur la présence d’un tissu de granulation sous-jacent, mais simplement sur l’absence de contamination majeure. Un drainage est généralement recommandé, afin de réduire les espaces morts et le risque de collection liquidienne (hématome, sérome, infection) pouvant compromettre la vitalité du lambeau.

Conclusion

Les lésions de résorption dentaire constituent une source potentielle d’inconfort, touchant environ 30% des chats dans la population générale. Elles représentent un défi diagnostique et thérapeutique pour le praticien. Malgré de nombreuses pistes quant aux origines du processus, aucune stratégie préventive, ni aucun traitement conservateur ne procure un contrôle à long terme de la maladie. Seule l’extraction des dents atteintes permet de stopper l’extension des lésions et prévenir d’éventuelles complications infectieuses. Une meilleure compréhension des mécanismes qui expliquent la formation des lésions de résorption dentaire devrait permettre d’améliorer sa prise en charge médicale et chirurgicale dans le futur.

Désensibilisation à la mode américaine

Aux Etats-Unis, la désensibilisation est plus largement prescrite chez les chiens atopiques que sur le vieux continent, mais se pratique avec des extraits allergéniques différents (solution aqueuses) qui nécessitent des injections au moins deux fois par semaine en début de traitement.

Chez les vétérinaires généralistes, près d’un tiers des propriétaires abandonne le traitement durant les premiers mois, alors qu’ils ne sont que 5% en clientèle spécialisée. Curieusement, le nombre de patients traités n’influe pas sur le taux de suivi, alors que l’on aurait pu imaginer que plus d’expérience aurait favorisé un meilleur suivi et une meilleure motivation(1).
Quarante pour cent des animaux ayant eu des tests allergologiques ne sont pas désensibilisés. C’est assez énorme et aberrant, dans la mesure où ces examens ont pour seul but de choisir un traitement d’immunothérapie spécifique !
Les auteurs se sont contentés hélas de la seule étude des traitements initiaux, mais pas du suivi au long cours. Avec des débuts aussi catastrophiques, c’eut été pourtant très intéressant.
On notera que dans ce suivi de 1447 chiens, aucune réaction allergique ou effet indésirable grave n’est rapporté.
Ces résultats montrent à quel point la désensibilisation est souvent prescrite de façon peu spécifique, pour ne pas dire peu professionnelle en médecine canine. En Europe, nous avons la chance d’avoir une culture plus rigoureuse dans ce domaine et bénéficions de produits permettant d’utiliser des protocoles beaucoup plus simples (sans phase complexe de croissance des doses, donc avec un taux de suivi initial de 100% !) (2). Il n’en demeure pas moins qu’une étude du même type et comparant différents  pays sur le long cours serait instructive.
1.    Tater KC, Cole WE, Pion PD. Allergen-specific immunotherapy prescription patterns in veterinary practice: a US population-based cohort study. Vet Dermatol. 2017.
2.    Prélaud. Dermatite atopique canine. Paris: Masson-Elsevier; 2017. 184 p.

Cas Clinique : Otite externe & bouchon pilo-cérumineux

Par les Drs Pascal Prélaud, dip ECVD, spécialiste en dermatologie & Amaury Briand, résident ECVD

Une chienne caniche abricot de 9 ans est présentée pour une otite chronique récidivante évoluant depuis 5 ans.

Historique

Une gêne auriculaire et des otites érythémateuses sont observées depuis 5 ans avec de bonnes réponses à divers soins topiques : Epiotic®/Aurizon®, Epiotic®/Otomax®, Easotic®, Auricularulm®. A ces soins locaux sont régulièrement associés des prises de corticoïdes (prednisolone 0,5 à 1 mg/kg/j).

La chienne est régulièrement toilettée, mais le toiletteur a toujours refusé d’effectuer des épilations auriculaires, tache que les propriétaires effectuent partiellement eux-mêmes.

L’observance des soins locaux est aisée et n’est pas suivie d’effets indésirables. L’otite n’a jamais été sténotique.

Examen clinique

L’examen clinique ne révèle aucune anomalie physique autre que dermatologique. L’abdomen, la région inguinale et la face interne des cuisses sont alopéciques et la peau dans cette région est fine (atrophie cutanée) et a perdu en grande partie son élasticité, prenant parfois un aspect plissé. L’ouverture des méats acoustiques externe est discrètement érythémateuse. La palpation des conduits est souple et non douloureuse.

Examen oto-endoscopique

A l’examen otoscopique les méats sont d’aspect normal, mais de volumineuses accumulations de poils sont présentes en région proximale.

A gauche l’extraction du bouchon pileux met en évidence un petit bouchon suppuré, puis après irrigation un tympan sain.

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A droite l’extraction du bouchon pileux révèle la présence de corps étrangers végétaux bruns macérés . Le tympan est là aussi intact.

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L’examen cytologique ne met pas évidence d’éléments bactériens ou fongiques ni de cellules inflammatoires.

Traitement

Le traitement après extraction de ces bouchons et corps étrangers (Figure 8) consiste à prévenir la réaccumulation de débris et de poils. Une épilation soigneuse des conduits en région distale est recommandée (tout comme est suggéré de trouver un toiletteur qui assume ce minimum de travail) associée à un nettoyage bihebdomadaire. Si des bouchons cérumineux se forment, une solution céruménolytique sera utilisée

Discussion

Il existe de nettes prédispositions raciales aux otites externes chez le chien (tableau I). A côté des races de chiens atopiques (bouledogues, terriers, Labradors, berger allemand, boxer…) dont les otites sont initialement allergiques, les spaniels sont prédisposés aux otites cérumineuses primaires et le caniche et le bichon aux otites irritatives associées aux soins liés à l’épilation ou bien à la formation de bouchons en rapport avec un hypertrichose.

La présence de poils est physiologique dans le méat en région proximale ventrale chez le chien. Toutefois, certaines races présentent en outre une hypertrichose distale (ouverture des méats) et d’autres, comme le caniche, les bichons et les West Highland white terriers une hypertrichose sur toute la longueur du méat. Dans ces races, il est nécessaire d’effectuer un minimum de tonte ou d’épilation de la région distale afin de faciliter l’élimination du cérumen et limiter les risques d’otite à corps étranger. C’est probablement de défaut d’entretien qui est à l’origine de l’otite de ce chien. A contrario, chez le caniche des soins trop fréquents et trop irritants sont fréquemment à l’origine d’otites externes irritatives qui deviennent chroniques avec la répétition de ces soins et le développement d’une infection bactérienne ou fongique. Il est donc important chez le caniche, lors d’otite chronique, d’interrompre les soins locaux et d’effectuer un examen des méats.

Le recours à la corticothérapie locale ou par voie générale n’est pas indiqué lors d’obstruction proximale tant que les bouchons n’ont pas été extraits. En effet, la corticothérapie inhibe la fonction de tapis roulant de l’épithélium auriculaire qui en migrant de la région proximale à la région distale aide au nettoyage physiologique de l’oreille. D’autre part, en l’absence de sténose une corticothérapie par voie générale n’est pas indiquée lors d’otite externe et devrait être interrompue dès lors qu’elle n’apporte pas d’amélioration et provoque des effets secondaires délétères comme dans ce cas (lésions d’atrophie cutanée).

Ce cas illustre aussi toute l’importance d’un examen minutieux des méats lors d’otite externe et l’intérêt de l’oto-endoscopie pour une bonne visualisation des structures. Lors d’otite récidivante, une anesthésie générale est souvent nécessaire afin d’effectuer un examen complet des méats et des tympans. Cet examen se fait en procédant dans un premier temps à un prélèvement pour un examen cytologique puis à une irrigation avec ou sans solution nettoyante. Trop souvent, le nettoyage est interrompu alors que subsistent des dépôts en région proximale (flushing à la poire ou à l’aide d’un Auriflush® par exemple). Ces dépôts ne sont pas visualisables dans une oreille mouillée lors d’examen otoscopique conventionnel. Le recours à l’oto-endoscopie a nettement amélioré la qualité du nettoyage des oreilles, offrant la possibilité de visualiser aisément la région proximale en cours d’opération et d’effectuer un nettoyage complet de cette région et donc de limiter les récidives d’otite infectieuse.

 

Tableau I : principales prédispositions raciales aux otites externes

 

Races Cause la plus fréquente d’otite externe
Races prédisposées à la dermatite atopique canine Otite allergique (et ses complications)
Caniche, bichon Otite irritative, bouchons proximaux
Spaniels, cavalier King Charles Otite cérumineuse primaire, hyperplasie des glandes cérumineuses primaire, Otites à Gram-
Brachycéphales Otites sténotiques précoces, polypes

 

Corticothérapie en Dermatologie Féline

Par les Drs Pascal Prélaud et Noëlle Cochet-Faivre, spécialistes en dermatologie vétérinaires, diplômés du collège européen de dermatologie vétérinaire

Chez le chat, plus encore que chez le chien, les corticoïdes sont incontournables dans le traitement de nombreuses dermatoses inflammatoires.
La corticothérapie chez le chat illustre bien à quel point il n’est plus possible de considérer un chat comme un petit chien et donc de se contenter de le traiter de façon identique. Les dermatoses allergiques et immunitaires félines sont sensiblement différentes de celles du chien et l’utilisation des corticoïdes est différente dans les deux espèces pour des raisons physiologiques et pratiques.

Particularités de la corticothérapie chez le chat

chat

Posologie

Chez le chat, tous les auteurs s’accordent pour reconnaître qu’il est nécessaire d’utiliser des posologies deux à trois fois plus élevées que celles utilisées chez le chien dans les mêmes indications (1). Ceci peut être dû à l’existence d’un nombre beaucoup plus faible de récepteurs aux corticoïdes dans cette espèce, notamment au niveau hépatique et cutané. Il n’existe aucune donnée sur l’intérêt d’une prise quotidienne ou biquotidienne de prednisolone. De même, les données sur le moment de la prise sont discordantes et aucune recommandation ne peut être faite, les variations de la cortisolémie dans cette espèce étant aléatoires et non circadiennes.

Métabolisme

La prednisone est très faiblement métabolisée en prednisolone chez le chat (environ 20%)(2). Son usage est donc proscrit dans cette espèce, les posologies étant inadaptables.

Compliance

La compliance chez le chat est un problème majeur tant pour la voie orale que pour l’application de topiques. Il est parfois très difficile d’administrer des comprimés, ce qui rend le recours aux formes retard injectables particulièrement intéressant. Les topiques sont difficilement utilisables en-dehors des zones glabres et leur application provoque souvent un grattage ou un léchage.

Comportement

Le léchage est une activité substitutive majeure chez le chat anxieux. Les stéroïdes quant à eux, ont une activité neuroleptique non négligeable. Par conséquent, il est souvent difficile chez le chat de faire la part entre prurit d’origine allergique et trouble du comportement en se basant sur la réponse à une corticothérapie.

Effets secondaires

Les effets secondaires de la corticothérapie chez le chat ne sont pas totalement identiques à ceux rapportés chez le chien : polyuro-polydipsie, boulimie, prise de poids, cystite, fragilité cutanée, amyotrophie, diabète sucré, syndrome de Cushing iatrogène. On a coutume de considérer que ces signes sont beaucoup moins importants que chez le chien et ne s’observent qu’après des prises massives ou prolongées de stéroïdes (tableau I). Il faut toutefois modérer cet optimisme sur l’usage au long cours des corticoïdes chez le chat, notamment lorsque l’on considère les données qui en font dans 80% des cas l’origine d’un diabète sucré dans cette espèce. Si les signes cliniques ne sont pas visuellement spectaculaires, les conséquences médicales sont très graves.


Tableau I : Effets secondaires cutanés de la corticothérapie chez le chat (d’après Lowe et coll (3))
– Dépilations, alopécie (83%)
– Atrophie cutanée ou perte d’élasticité (44%)
– Vergetures (22%)
– Hyperpigmentation (22%)
– Courbure médiale des conques auriculaires (17%)
– Fragilité cutanée (11%)
– Pelage terne (11%)


Utilisation pratique

Traitement des dermatites allergiques

Les corticoïdes sont incontournables dans le traitement d’une poussée de dermatite allergique chez le chat. Ils sont généralement très efficaces dans le contrôle du prurit et des lésions de dermatite miliaire et de plaques éosinophiliques. Cette efficacité est beaucoup plus inconstante dans le contrôle des lésions généralisées de dermatite éosinophilique, les ulcères labiaux atones, les alopécies auto-induites et les prurits cervico-faciaux.

Traitement à court terme

Pour un traitement de première intention, les corticoïdes retards représentent une solution intéressante par leur praticabilité. Si les prises de comprimés sont faciles, on privilégiera la méthylprednisolone (0,8 – 1,5 mg/kg q24h) et la prednisone ou la prednisolone (1 – 2 mg/kg q24h). Le traitement peut être administré durant  une à deux semaines, le temps de contrôler la cause de la dermatite allergique.
Les topiques corticoïdes sont utilisés chez le chat essentiellement sous la forme de topiques auriculaires ou oculaires. Il est possible aussi d’utiliser des préparations dermatologiques de type gel ou pommade pour traiter de petites zones glabres (lésions de plaques éosinophiliques circonscrites par exemple). Toutefois l’application de topiques peut aggraver le prurit ou générer un léchage intense limitant l’effet et aggravant parfois les lésions. La commercialisation de spray à base d’acéponate d’hydrocortisone a très largement élargi les possibilités d’utilisation des topiques corticoïdes en dermatologie féline. Le séchage très rapide évite les inconvénients des pommades et des sprays et la puissance de ce corticoïde en font aujourd’hui le topique corticoïde de choix. On l’utilise comme chez le chien directement, mais l’observance est parfois difficile, notamment au niveau de la face. Dans ces cas, on peut appliquer le produit à l’aide de gants en friction. L’application se fait une fois par jour jusqu’à contrôle du prurit. Dans une étude, l’espacement des applications ne se fait pas en moyenne avant un mois de traitement (4).
L’action est plus lente qu’avec un corticoïde par voie générale. On utilise donc les topiques en relais d’un traitement par voie générale ou lorsque l’inconfort lié au prurit n’est pas trop important.

Traitement au long cours

Lorsque la cause de la dermatite allergique n’a pas été identifiée et contrôlée, il est fréquemment nécessaire d’administrer des corticoïdes régulièrement pour contrôler le prurit. On peut, soit avoir recours à des traitements courts (1 semaine) aux posologies habituelles et ce à chaque crise, soit instaurer une corticothérapie avec la plus faible dose efficace en administrations quotidiennes ou en CJA (corticothérapie à jours alternés). Si le traitement s’avère pérenne toutes les solutions d’épargne corticoïde doivent être tentées, notamment l’association à des acides gras essentiels ou des antihistaminiques.
Traitement des formes rebelles
Lorsque les lésions ne régressent pas malgré une corticothérapie bien administrée, on peut multiplier les injections de corticoïdes retards à 10 jours d’intervalle (pas plus de trois fois), ou bien associer aux prises de corticoïdes du chlorambucil(0,2 mg/kg/j). Toutefois l’administration de cet agent alkylant nécessite un suivi régulier lié au risque de myélotoxicité. C’est pourquoi on lui préfère aujourd’hui la  ciclosporine(5). Le recours à l’acétate de mégestrol ou à l’acétate de médroxyprogestérone doit être évité. Ces progestatifs possèdent une activité corticoïde-like puissante, mais  génèrent de très nombreux effets secondaires, quelque soient la dose et la durée du traitement : diabète sucré, syndrome de Cushing, obésité, troubles du comportement, gynécomastie.
La pose d’une collerette pour limiter les automutilations de la face ou le léchage doit être proscrite autant que faire ce peut. Elle provoque l’apparition de troubles du comportement qui viennent aggraver le prurit chronique et rendent fréquemment la pose de la collerette impossible. Il est plus intéressant de protéger les zones de grattage par des pansements en veillant à ne pas créer de macération (contrôle tous les deux jours). Les pansements peuvent aussi servir à appliquer des topiques en crème ou en pommade, comme du tacrolimus ou des corticoïdes. L’application sous pansement occlusif accroît leur efficacité.

Dermatoses auto-immunes

Chez le chat, la dermatose auto-immune la plus fréquente est le pemphigus foliacé. Les corticoïdes représentent la solution de choix du traitement de première intention, soit en topiques dans les formes bénignes, soit par voie générale dans les formes plus graves.

Autres dermatoses

On pourrait avoir recours aux corticoïdes dans le contrôle d’autres dermatoses dysimmunitaires chez le chat : pododermatite plasmocytaire, chondrose auriculaire, toxidermies. Ils sont en pratique assez inefficaces dans ces indications.

Principales contre-indications

Les principales contre-indications dermatologiques chez le chat sont représentées par les dematophyties, le diabète sucré et les rétroviroses. S’il existe un doute sur l’existence d’une dermatophytie ou d’un portage  passif, il est indispensable de finaliser le diagnostic (culture) avant de poursuivre une corticothérapie. Ce diagnostic différentiel peut être difficile dans des races comme le Persan chez lequel l’aspect clinique de la teigne est parfois peu typique et associé à un prurit. Certaines ectoparasitoses (gale notoédrique, démodécie) représentent aussi des contre-indications majeures, mais elles sont beaucoup plus rares. Toutes les dermatoses bactériennes et virales représentent des contre-indications importantes.

Conclusion

Le recours à la corticothérapie est plus fréquent chez le chat que chez le chien, parce que les moyens d’investigation allergologique sont beaucoup plus limités. Elle est aussi beaucoup plus facile à pratiquer, les effets secondaires étant moins fréquents et mois graves. Malgré tout, cette facilité ne doit pas occulter la nécessité d’une recherche étiologique, les effets secondaires au long cours étant parfois très graves.

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